衛(wèi)政法發(fā)〔2012〕74號《衛(wèi)生部關于加快推進農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》

衛(wèi)生部關于加快推進農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見








衛(wèi)政法發(fā)〔2012〕74號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：

為貫徹落實國務院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）、國務院辦公廳《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》（國辦發(fā)〔2012〕20號）和發(fā)展改革委、衛(wèi)生部等6部門《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號，以下簡稱6部門《大病保險指導意見》）的要求，進一步提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，切實減輕農(nóng)村重大疾病患者醫(yī)療費用負擔，現(xiàn)就加快推進農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作提出如下意見：

一、加大工作力度，確保完成工作任務

（一）統(tǒng)一思想認識。推進農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作是深化醫(yī)改的重要舉措，對于完善基本醫(yī)療保障制度，解決農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧問題，促進提高醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力和管理水平，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)調(diào)發(fā)展，促進社會和諧穩(wěn)定具有重要意義。

（二）明確目標任務。要重點做好20種重大疾病的醫(yī)療保障工作，確保在2013年2月底前基本完成三項工作任務。一是全面鞏固提高兩?。▋和忍煨孕呐K病、急性白血?。┽t(yī)療保障水平工作；二是全面推開6個病種（終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核）醫(yī)療保障工作；三是全面開展12個病種（肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂）的醫(yī)療保障試點工作。其中，由省級衛(wèi)生行政部門確定1/3左右的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)開展12個病種的大病保障試點，優(yōu)先選擇在國家和省級公立醫(yī)院改革試點地區(qū)以及縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣（市、區(qū)）開展試點工作。在此基礎上，“十二五”期間繼續(xù)穩(wěn)步推進其他重大疾病的醫(yī)療保障工作。

（三）保證農(nóng)民受益。新農(nóng)合對相關病種的實際補償比例原則上應當達到本?。▍^(qū)、市）限定費用的70%左右。在此基礎上，加強與民政部門的銜接，由醫(yī)療救助對符合條件的患者再行補償。鼓勵社會公益團體或慈善救助組織支持重大疾病醫(yī)療保障工作，進一步提高參合群眾實際保障水平。

（四）加強政策銜接。在推進重大疾病醫(yī)療保障工作中，各地要做好新農(nóng)合大病保障與6部門《大病保險指導意見》中城鄉(xiāng)居民大病保險政策的銜接。在按照6部門《大病保險指導意見》已開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點的地區(qū)，要優(yōu)先將20種新農(nóng)合重大疾病納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍，先由新農(nóng)合按照不低于70%的比例進行補償，對補償后個人自付超過大病保險補償標準的部分，再由城鄉(xiāng)居民大病保險按照不低于50%的比例給予補償，力爭避免農(nóng)村居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出。

二、強化質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為

（五）建立完善重大疾病規(guī)范化診療體系。衛(wèi)生部制定和完善20種重大疾病的臨床路徑，細化有關病種的分路徑，完善部分病種的診療規(guī)范和指南，逐步建立健全重大疾病規(guī)范化診療體系。省級衛(wèi)生行政部門要結合本地工作實際，細化重大疾病臨床路徑，逐步形成標準化診療方案。

（六）加強行業(yè)指導。衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門組建重大疾病臨床診療專家組，負責提供技術支持與指導，協(xié)助開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制以及強化人員培訓等工作。經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門推薦，衛(wèi)生部確定部分三級醫(yī)療機構作為重大疾病醫(yī)療保障工作的全國和區(qū)域協(xié)作中心，為重大疾病醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構提供技術指導，開展質(zhì)量管理、業(yè)務培訓和考核評價等技術性工作，同時建立疑難、重癥病例會診、轉(zhuǎn)診、巡診機制，發(fā)揮技術輻射和帶動作用。

（七）加強醫(yī)療質(zhì)量管理和控制。定點醫(yī)療機構要強化服務意識，完善管理制度和工作規(guī)范，開展單病種質(zhì)量控制，按照各病種診療規(guī)范、指南和臨床路徑要求，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

（八）開展重大疾病病例登記和統(tǒng)計工作。衛(wèi)生部逐步建立重大疾病醫(yī)療保障病例信息登記系統(tǒng)，加強信息化建設，開展病例信息統(tǒng)計、分析和效果監(jiān)測等工作。省級衛(wèi)生行政部門要加強對重大疾病病例信息上報工作的監(jiān)督管理，確保信息安全、及時、準確上報。各定點醫(yī)療機構建立重大疾病病例信息報送工作制度，指定專人負責信息錄入、報告和分析監(jiān)測等工作。

三、提高醫(yī)療服務能力，保障醫(yī)療服務供給

（九）實行重大疾病分級診療制度。按照有序就醫(yī)、便民利民、加強協(xié)作的原則，省級衛(wèi)生行政部門確定各病種分級診療和雙向轉(zhuǎn)診標準?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構主要做好初診處理工作，對病情穩(wěn)定的患者進行隨訪和健康管理；20種重大疾病中的大多數(shù)病種原則上盡可能在縣級醫(yī)療機構診治；復雜疑難病例轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療機構。確保疑難重癥在縣級醫(yī)療機構初診后，在必要的情況下及時轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療機構。鼓勵通過差別化醫(yī)保報銷政策、支付方式改革、建立醫(yī)療聯(lián)合體等多種方式，引導各級定點醫(yī)療機構之間建立分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診機制，逐步形成分級醫(yī)療格局。做好國家重大專項項目資金支持的癌癥篩查與治療等環(huán)節(jié)的銜接，加強對篩查異常和確診病例的管理，保證確診病例得到及時有效的后續(xù)治療。

（十）著力加強縣級醫(yī)療機構重大疾病醫(yī)療服務能力建設。按照“填平補齊，適當超前”的原則完成縣級醫(yī)療機構標準化建設，優(yōu)先支持其配備救治設備。繼續(xù)開展“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”等對口支援工作，重點由三級醫(yī)療機構支援縣級醫(yī)療機構大病保障所需的臨床科室，提升臨床?？萍夹g水平。進一步推進遠程會診系統(tǒng)建設，支持三級醫(yī)療機構和縣級、縣級和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間開展遠程會診、教學、培訓等工作。對終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會性感染、胃癌、結腸癌、直腸癌、I型糖尿病、甲亢等疾病應主要在縣級醫(yī)療機構或在省、市級醫(yī)療機構支援下進行救治；對急性心肌梗塞、腦梗死等疾病，主要依托縣級醫(yī)療機構做好緊急處置工作；對兒童先天性心臟病和急性白血病、重性精神病、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、慢性粒細胞白血病、血友病、唇腭裂等疾病主要依托縣級醫(yī)療機構或其他專業(yè)機構做好初步檢查工作。

（十一）強化三級醫(yī)療機構疑難重癥診療能力建設。以重大疾病診治需求為導向，采取臨床重點?？平ㄔO、地市級綜合醫(yī)院能力建設等方式提高三級醫(yī)療機構?？漆t(yī)療能力，支持技術創(chuàng)新，積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，推廣適宜醫(yī)療技術，加強臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)和學科隊伍建設，提高疑難重癥診療質(zhì)量。

（十二）加強定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員專業(yè)培訓。以縣級醫(yī)療機構為重點，加大住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、骨干醫(yī)師培訓力度，在縣級醫(yī)療機構設立特設崗位引進急需高層次人才。加強醫(yī)務人員實用技能培訓，重點加強20個重大疾病的檢查檢驗、臨床診治等方面的專項培訓，提高縣級醫(yī)療機構重大疾病診療能力與水平。

四、完善招標采購機制，保障藥品和耗材供給

（十三）合理遴選基本藥物。按照“防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重”的原則，科學遴選重大疾病防治所需用藥，逐步納入國家基本藥物目錄管理，提高實際報銷水平。

（十四）保障藥品供應和質(zhì)量。實施以省為單位的集中采購政策，確保重大疾病用藥安全可及。協(xié)調(diào)有關部門，對于重大疾病臨床必需、價格低廉的基本藥物實行招標定點生產(chǎn)、價格調(diào)整、藥品儲備相結合等方式保證供應。對于因原料不足造成供應短缺、影響臨床使用的藥品，可探索實行定點生產(chǎn)、定向供應、定人使用的管理模式。對于獨家生產(chǎn)的藥品，可以省為單位，結合采購數(shù)量、區(qū)域配送難度等因素，直接與生產(chǎn)企業(yè)議定采購數(shù)量或支付價格。引導制藥企業(yè)開發(fā)并生產(chǎn)療效好、不良反應小、質(zhì)量穩(wěn)定、價格合理的重大疾病保障所必需的藥物。

（十五）保障高值醫(yī)用耗材供應。對于治療使用的主要高值醫(yī)用耗材，逐步納入以政府為主導、以省為單位的集中采購范圍，實行統(tǒng)一組織、統(tǒng)一平臺和統(tǒng)一監(jiān)管，積極探索帶量采購、量價掛鉤，規(guī)范購銷行為，降低成本。探索建立降低設備采購價格的實現(xiàn)途徑和辦法。

五、加強協(xié)議管理，提高新農(nóng)合基金使用效率

（十六）強化協(xié)議管理。省級衛(wèi)生行政部門要根據(jù)疾病的診療需要，結合本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，明確各重大疾病定點醫(yī)療機構認定標準。省、市或縣級衛(wèi)生行政部門按照認定標準優(yōu)先選擇診療條件良好、費用控制能力和組織管理能力較強的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構作為救治機構（原則上各地都應有一定數(shù)量的中醫(yī)醫(yī)院作為定點救治機構），并與救治機構簽署定點醫(yī)療服務協(xié)議。地方各級衛(wèi)生行政部門要依據(jù)臨床路徑、診療方案和定點醫(yī)療服務協(xié)議，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管和考核。

（十七）有效控制醫(yī)療費用。統(tǒng)籌區(qū)域衛(wèi)生行政部門要根據(jù)臨床路徑和標準化診療方案，參照近3年的醫(yī)療費用水平，結合定點醫(yī)療機構的級別、類別等多方面因素，測算并限定相應病種的合理診療費用。改革支付方式，積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等多種支付方式。新農(nóng)合管理部門要科學編制年度基金有關藥品、醫(yī)療服務和醫(yī)用材料等支出預算，提高新農(nóng)合基金使用效率，確?；鸢踩\行。

（十八）改善管理經(jīng)辦服務。按照便民、利民的原則，各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構應簡化并規(guī)范重大疾病的結算報銷流程。加快推進信息化建設步伐，積極推行定點醫(yī)療機構即時結報和異地結報，結合實際推進新農(nóng)合、醫(yī)療救助“一站式”服務，方便參合人員及時得到補償。簡化定點醫(yī)療機構的相關結算程序，及時結算醫(yī)療機構的墊付資金。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極探索以政府購買服務等方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦重大疾病醫(yī)療保障管理服務。

六、加強協(xié)調(diào)配合，強化組織管理

（十九）強化政策落實。各級衛(wèi)生行政部門要高度重視重大疾病醫(yī)療保障工作，建立有效的內(nèi)部協(xié)調(diào)工作機制，確定責任部門，制定具體工作方案，明確時間節(jié)點，保證工作有序開展；主動加強與中醫(yī)藥管理部門的協(xié)調(diào)，在遴選定點醫(yī)療機構、建立協(xié)作中心、制定臨床路徑、組建專家組、開展醫(yī)療質(zhì)量管理等方面充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用。在地方政府的領導下，衛(wèi)生行政部門要積極協(xié)調(diào)民政、財政等部門，強化部門、制度和政策間銜接，保障重大疾病醫(yī)療救治服務體系和能力建設等方面所需經(jīng)費，協(xié)同推進有關工作。

（二十）加強督導檢查。衛(wèi)生部開展經(jīng)常性的專項督導檢查，將重大疾病醫(yī)療保障開展情況納入公立醫(yī)院改革和醫(yī)院評審范疇。省級衛(wèi)生行政部門要加強工作指導和質(zhì)量評估，將重大疾病醫(yī)療保障工作開展情況作為定點醫(yī)療機構年度考核重要內(nèi)容。

（二十一）加強經(jīng)驗總結和社會宣傳。各地要全面總結重大疾病醫(yī)療保障工作經(jīng)驗，不斷推廣先進做法，及時發(fā)現(xiàn)先進典型，充分發(fā)揮示范和引導作用，逐步完善政策措施和推進策略。積極宣傳重大疾病醫(yī)療保障工作成效，促進醫(yī)患關系和諧，營造全社會支持重大疾病醫(yī)療保障工作的良好社會環(huán)境和輿論氛圍。






 

衛(wèi)生部

2012年11月13日

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