辦監(jiān)督函〔2021〕1004號《水利部辦公廳關(guān)于西溝水庫“3·1”漫壩事故情況的通報(bào)》

水利部辦公廳關(guān)于西溝水庫“3·1”漫壩事故情況的通報(bào)






辦監(jiān)督函〔2021〕1004號

部直屬各單位，各省、自治區(qū)、直轄市水利（水務(wù)）廳（局），各計(jì)劃單列市水利（水務(wù)）局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)水利局：

2021年3月，位于河南省濟(jì)源市的小浪底水利樞紐附屬工程西溝水庫發(fā)生漫壩事故，8月，濟(jì)源市人民政府批復(fù)了事故調(diào)查報(bào)告，相關(guān)責(zé)任人員的黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理工作現(xiàn)已完成。為強(qiáng)化警示教育，防范類似事故再次發(fā)生，現(xiàn)將事故情況通報(bào)全行業(yè)。各地區(qū)各單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，引以為戒、舉一反三，進(jìn)一步推動安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作落地落實(shí)，努力保持水利安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定。

一、事故情況

西溝水庫是小浪底水利樞紐的附屬工程，由黃河水利水電開發(fā)集團(tuán)有限公司負(fù)責(zé)運(yùn)行管理，小浪底水利樞紐管理中心負(fù)責(zé)監(jiān)管。2021年3月1日3:35左右，灌溉洞供水支洞工作閘門非正常自行開啟，水流進(jìn)入西溝水庫內(nèi)；6:35，西溝水庫漫壩；6:53，水流進(jìn)入小浪底水電站安裝間；7:00～7:17，小浪底水電站6、5、4、3號發(fā)電機(jī)組先后事故停機(jī)，1、2號發(fā)電機(jī)組經(jīng)申請緊急停機(jī)；8:37，灌溉洞進(jìn)口事故閘門關(guān)閉；3月2日2:30，西溝水庫放空。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，直接經(jīng)濟(jì)損失2363.38萬元。直接原因是黃河水利水電開發(fā)集團(tuán)有限公司對水庫閘門啟閉機(jī)維修養(yǎng)護(hù)和管理不到位，事故發(fā)生前閘門控制系統(tǒng)可編程控制器存在電氣故障，處于功能紊亂狀態(tài)，致使閘門非正常自行開啟。間接原因是水庫運(yùn)行管理薄弱，監(jiān)管存在盲區(qū)，長期失管失察；灌溉洞供水支洞工作閘門維修養(yǎng)護(hù)和管理不到位，長期帶病運(yùn)行；水庫水位監(jiān)測缺失；現(xiàn)場視頻監(jiān)控系統(tǒng)未發(fā)揮監(jiān)控作用；值班人員履職不到位，勞動紀(jì)律松弛；工程運(yùn)行管理相關(guān)制度不完善，執(zhí)行不到位等。

根據(jù)調(diào)查結(jié)論和有關(guān)黨紀(jì)政務(wù)規(guī)定，小浪底水利樞紐管理中心、黃河水利水電開發(fā)集團(tuán)有限公司等單位的38名責(zé)任人受到不同程度的黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理，黃河水利水電開發(fā)集團(tuán)有限公司依法被處罰款。

二、主要教訓(xùn)

（一）未樹牢安全發(fā)展理念，貫徹落實(shí)統(tǒng)籌發(fā)展和安全的要求存在差距。西溝水庫具有保護(hù)小浪底電站地下廠房安全運(yùn)行的重要作用，但小浪底水利樞紐管理中心及其所屬企業(yè)未牢固樹立安全發(fā)展理念，未時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，重主體工程輕附屬工程，放松了對附屬工程設(shè)施設(shè)備的管理，思想上麻痹大意，安全風(fēng)險(xiǎn)防控不到位，隱患消除不及時(shí)，沒有守住安全底線。

（二）主體責(zé)任不落實(shí)，運(yùn)行監(jiān)督管理存在漏洞。生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，監(jiān)管單位安全監(jiān)管不到位。作為灌溉洞供水支洞工作閘門運(yùn)行關(guān)鍵設(shè)備的閘門啟閉機(jī)控制系統(tǒng)維修養(yǎng)護(hù)不到位；閘門長期沒有進(jìn)行過啟閉試驗(yàn)；閘室漏雨、潮濕，除濕防塵措施不力；西溝水庫壩前雷達(dá)水位計(jì)數(shù)據(jù)長期異常，使用、維修涉及多個(gè)單位，卻未整改到位。生產(chǎn)經(jīng)營單位和監(jiān)管單位安全管理存在突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，最終導(dǎo)致這次事故發(fā)生。

（三）工程監(jiān)測預(yù)警和應(yīng)急管理不力。從灌溉洞供水支洞工作閘門非正常自行開啟過水到西溝水庫漫壩的3個(gè)小時(shí)時(shí)間內(nèi)，生產(chǎn)經(jīng)營、安全保衛(wèi)等各部門值班人員均未能按照操作規(guī)程規(guī)范要求履職，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置險(xiǎn)情，錯(cuò)失事故處置時(shí)機(jī)。發(fā)電機(jī)組跳閘停機(jī)后，有關(guān)單位和人員無法迅速反應(yīng)、有效處置險(xiǎn)情，導(dǎo)致事故損失增加。應(yīng)急預(yù)案制定不全面、措施不得力，在水淹廠房時(shí)三項(xiàng)應(yīng)急措施均未啟動，沒有發(fā)揮作用。

（四）安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作流于形式。小浪底水利樞紐管理中心未按照有關(guān)要求組織開展危險(xiǎn)源辨識和管控工作，辨識依據(jù)不符合要求，數(shù)量存在嚴(yán)重偏差，5個(gè)工程僅辨識了8個(gè)危險(xiǎn)源；雖然層層部署、多次開展安全生產(chǎn)檢查，但安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查不認(rèn)真、不扎實(shí)，2020年曾出現(xiàn)設(shè)備老化引起電擊的事件，但未引起足夠重視和舉一反三，未立即對設(shè)備進(jìn)行全面排查和維修養(yǎng)護(hù)，沒有落實(shí)“從根本上消除事故隱患”的要求。

三、有關(guān)要求

（一）進(jìn)一步提高政治站位，壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。各地區(qū)各單位要深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持人民至上、生命至上，堅(jiān)決摒棄事故不可避免論，強(qiáng)化底線思維、紅線意識，把防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)擺在重要突出位置，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，層層壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、工程主管單位監(jiān)管責(zé)任和工程運(yùn)行單位主體責(zé)任，克服松懈麻痹思想，對風(fēng)險(xiǎn)隱患要一抓到底、徹底管控治理，切實(shí)保障水利重要基礎(chǔ)設(shè)施安全和人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。

（二）全面加強(qiáng)水利工程建設(shè)運(yùn)行安全管理。各地區(qū)各單位要切實(shí)履行水利工程建設(shè)、運(yùn)行各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化源頭治理和系統(tǒng)治理，加大監(jiān)督執(zhí)法力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促水利生產(chǎn)經(jīng)營單位解決存在的突出問題。各水利生產(chǎn)經(jīng)營單位要落實(shí)新安全生產(chǎn)法，壓緊壓實(shí)主體責(zé)任，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)日常管理，推動水利工程建設(shè)和運(yùn)行相關(guān)制度規(guī)范的制訂、修訂，明確工程建設(shè)、維修養(yǎng)護(hù)、巡查檢查、監(jiān)測預(yù)警、應(yīng)急處置等方面的具體要求。要加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備尤其是安全設(shè)施的管控，提升工程監(jiān)測預(yù)警能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早預(yù)判、早處置。部屬生產(chǎn)經(jīng)營單位，在加強(qiáng)內(nèi)部安全管理和監(jiān)督的同時(shí)，還要按照屬地原則，主動自覺接受屬地政府及其部門的監(jiān)管，進(jìn)一步扎實(shí)做好安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理工作。

（三）有效推進(jìn)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理工作。各地區(qū)各單位要建立健全安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)查找、研判、預(yù)警、防范、處置、責(zé)任等全鏈條管控機(jī)制，不斷完善危險(xiǎn)源辨識、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和分級管控制度，做細(xì)做實(shí)安全生產(chǎn)狀況評價(jià)。要扎實(shí)開展全行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動集中攻堅(jiān)，組織水利工程建設(shè)和運(yùn)行單位進(jìn)行常態(tài)化隱患排查治理。重點(diǎn)關(guān)注下游有重要設(shè)施的工程、病險(xiǎn)工程、位于地質(zhì)災(zāi)害易發(fā)地的工程，高度重視工程設(shè)施設(shè)備失修失養(yǎng)嚴(yán)重、超負(fù)荷使用等情況。要深入分析冬季安全生產(chǎn)形勢特點(diǎn)，全面落實(shí)水利建設(shè)工程冬季施工和水利工程設(shè)施預(yù)防強(qiáng)降雪、冰凍等災(zāi)害性天氣以及防范火災(zāi)等各項(xiàng)措施，并落實(shí)好新冠肺炎疫情防控期間各項(xiàng)安全防范工作。要緊盯元旦、春節(jié)等重要節(jié)點(diǎn)的安全防范，特別是黨的十九屆六中全會召開期間，要認(rèn)真開展隱患排查治理，集中整治違法違規(guī)行為。要聚焦苗頭性傾向性問題，對發(fā)現(xiàn)的重大隱患要掛牌督辦、落實(shí)責(zé)任、驗(yàn)收銷號，實(shí)行閉環(huán)管理，確保排查不走過場，整改不打折扣，防止監(jiān)督檢查中的形式主義、官僚主義。

（四）持續(xù)強(qiáng)化警示教育和應(yīng)急管理工作。各地區(qū)各單位要將西溝水庫“3·1”漫壩事故作為典型案例開展警示教育，以案說法，教育廣大職工增強(qiáng)安全意識，依法履職盡責(zé)。要加強(qiáng)對一線從業(yè)人員特別是關(guān)鍵崗位職工、新職工、對外委托單位人員的安全教育培訓(xùn)，加快推進(jìn)水利安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高職工防范風(fēng)險(xiǎn)能力，提升單位本質(zhì)安全水平。要加強(qiáng)應(yīng)急管理工作，按照有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)干部帶班、關(guān)鍵崗位24小時(shí)值班和事故信息報(bào)告制度，進(jìn)一步健全水利安全生產(chǎn)預(yù)案體系并加強(qiáng)演練，遇到突發(fā)事件要及時(shí)采取有效措施進(jìn)行科學(xué)應(yīng)對，防止因處置不力導(dǎo)致?lián)p失加大或者發(fā)生次生災(zāi)害。




 

水利部辦公廳

2021年11月8日

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本文關(guān)鍵詞： 辦監(jiān)督函, 水利部, 辦公廳, 西溝, 水庫, 漫壩, 事故, 情況, 通報(bào)