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北京市社會保障卡就醫(yī)實時結算實施意見
京人社辦發(fā)〔2009〕17號
各區(qū)縣勞動和社會保障局：
為落實市政府2009年折子工程的要求，做好社會保障卡(以下簡稱“社?？?rdquo;)建設，解決門診醫(yī)療費手工報銷周期長，職工墊付款負擔重的問題?，F就社?？ǖ慕ㄔO和實施工作，提出如下意見：
一、改革目標
社?？ㄔ卺t(yī)療保險結算應用的改革目標是：力爭在2009年底前實現向參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險的參保人員(以下簡稱“參保人員”)發(fā)放社保卡。從2010年將逐步開始向我市醫(yī)療保險制度覆蓋的其他群體推開，發(fā)放社?？ā?br />
實現參保人員持社?？ㄔ陂T診和住院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用實時結算。應由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構進行結算，其余自負和自費的醫(yī)療費用由參保人員現金交納。
二、實施步驟
社?？ǖ膶嵤┓譃樵圏c準備階段和滾動推進階段。
(一)試點準備階段任務：
1.完成社?？ǖ淖约懊荑€申領工作；
2.做好社?？ㄆ臏蕚涔ぷ鳎渲邪C具、卡片和監(jiān)理招投標工作，試點啟動前完成試點區(qū)的參保人群社?？ㄐ畔祿墓嘌b和社保卡的發(fā)放；
3.做好試點區(qū)參保人員個人基本信息的采集比對工作，對比對不成功的數據進行再次采集和比對；
4.完成試點區(qū)信息系統改造工作。根據持卡實時結算的業(yè)務需求，對信息系統中的現有業(yè)務流程進行改造，并提出規(guī)范醫(yī)院HIS系統接口方案，并在試點區(qū)進行測試聯調，為全面啟動做好準備；
5.完成試點區(qū)定點醫(yī)療機構和社保卡服務網點的網絡鋪設和聯通。對全市定點醫(yī)療機構和社?？ǚ站W點鋪設及聯通工作全面啟動；
6.確定西城區(qū)、石景山區(qū)為試點區(qū)，并制定具體試點方案和辦法。做好對試點區(qū)的信息采集比對、集中發(fā)卡、宣傳和培訓工作。
7.出臺有關社?？ǖ恼吆褪褂霉芾恚挚ň歪t(yī)和結算以及個人帳戶管理等相關配套辦法。
(二)試點及滾動推進階段擬從7月份開始至年底，任務是：
1.試點區(qū)的試點工作。自2009年7月起，在石景山區(qū)、西城區(qū)逐步啟動社保卡“門診就醫(yī)、持卡結算”的試點工作。
2.全市社保卡推進工作。擬從2009年10月起，在總結、完善試點區(qū)的經驗基礎上，持卡就醫(yī)結算工作逐步向全市滾動推開。按照計劃分三批，即東城、崇文、宣武區(qū)一批，朝陽、海淀、豐臺區(qū)一批，力爭在年底前完成對遠郊區(qū)縣的社?？ǖ陌l(fā)放，實現持卡就醫(yī)、實時結算。
3.擬在2009年底前開始啟動全市住院持卡結算。
三、個人信息采集比對
(一)社?？▊€人信息進行采集比對，要確保社保卡內個人信息的真實有效。個人信息采集比對工作由市社會保險基金管理中心具體負責，各區(qū)縣社會保險經辦機構要按照全市統一部署做好本轄區(qū)的個人信息采集比對工作。
個人信息采集比對采用醫(yī)療保險數據庫個人基本信息與市人口基礎數據信息庫信息進行數據比對的方法，主要對姓名、性別、出生日期、民族、公民身份號碼五項重要數據項進行比對。本市戶籍參保人員個人信息比對一致的，其社?？ú捎檬泄膊块T提供的二代居民身份證的照片。
(二)個人信息采集比對過程中出現的不一致的信息需要重新采集和比對，各用人單位和參保人員要積極配合，按規(guī)定的要求與時限，做好個人信息采集比對工作。
四、卡的發(fā)放和管理
(一)社保卡的首次發(fā)放由市人力資源和社會保障局組織，首都信息發(fā)展股份有限公司(以下簡稱“首信公司”)提供社保卡的集中發(fā)放服務工作。用人單位、街道社保所、職介中心、人才中心等參保單位到區(qū)縣社會保險經辦機構領取社?？ǎ⒇撠煂⑸绫？òl(fā)放到參保人員手中。
(二)首次發(fā)放的社?？?，將免費向參保人員提供。凡因個人原因造成卡片損壞、丟失需補卡換卡的，參保人員應按有關規(guī)定，由個人交納制卡工本費。
(三)社會保障卡服務網點設在各街道社保所，所需信息網絡和必要的辦公設備統一搭建和配備。各街道社保所需提供必要的辦公場地和工作人員，其服務職能逐步由目前的辦理社會化管理的退休人員門診醫(yī)療費用報銷轉變?yōu)樯鐣Ｕ峡ǖ墓芾矸铡?br />
(四)社?？ǖ氖褂霉芾磙k法由市人力資源和社會保障局另行制定。
五、醫(yī)院信息系統改造
(一)市人力資源和社會保障局確定持卡實時結算HIS系統接口改造標準和時間要求。定點醫(yī)療機構要認真做好并按時完成持卡實時結算HIS系統的接口改造及目錄對照工作，HIS系統接口改造費用由各定點醫(yī)療機構自行承擔。
(二)市人力資源和社會保障局負責組織對定點醫(yī)療機構HIS系統改造進行驗收，并對定點醫(yī)療機構配發(fā)持卡實時結算信息系統所需機具。 換發(fā)或維修機具的費用由定點醫(yī)療機構承擔。
(三)定點醫(yī)療機構未按規(guī)定時間實現持卡實時結算的，將不再承擔醫(yī)保任務。
六、就醫(yī)和結算的管理
(一)參保人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，應主動出示社?？?。參保人員未持社保卡就醫(yī)的，當次發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。
(二)參保人員急診未持卡、計劃生育手術、企業(yè)欠費、參保后未發(fā)卡及手工報銷或補換社?？ㄆ陂g就醫(yī)的，由個人現金墊付醫(yī)療費用再到醫(yī)療保險經辦機構進行報銷。
(三)參保人員持卡就醫(yī)，應由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構先行墊付，其余費用參保人員現金交納。市人力資源和社會保障局根據定點醫(yī)療機構申請，借支醫(yī)療費用周轉金。周轉金管理辦法由市人力資源和社會保障局和市財政局另行制定。
(四)定點醫(yī)療機構須按有關規(guī)定，向參保人員提供收費票據、處方、費用明細等材料。診療費票據的有關問題，由市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生局、市財政局、市地稅局另行規(guī)定。
七、社會保險卡實施宣傳和培訓
(一)市人力資源和社會保障局負責本市社?？ㄕ叩闹贫?、統一部署社?？ǖ男麄骱团嘤柟ぷ?。并對實施工作進行監(jiān)督管理。
(二)各區(qū)縣勞動和社會保障局要做好本轄區(qū)內參保人員、用人單位、定點醫(yī)療機構及社保所的政策宣傳和業(yè)務培訓。
(三)各區(qū)(縣)街道社保所、用人單位要做好對參保人員的政策宣傳、解釋工作。
(四)定點醫(yī)療機構做好對參保人員的宣傳解釋和本院工作人員的政策培訓，保證持卡實時結算工作的順利進行。
八、其他
目前未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的享受公費醫(yī)療待遇人員，離休人員和參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的外地農民工、易地安置人員，將按照分期分批逐步納入使用社?？ǖ姆绞?，實現持卡就醫(yī)。具體時間由市人力資源和社會保障局另行安排。
北京市人力資源和社會保障局
二〇〇九年四月十日
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