魯政辦發(fā)〔2021〕15號(hào)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)貫徹落實(shí)〈國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見〉任務(wù)分工方案的通知》

《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)貫徹落實(shí)〈國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見〉任務(wù)分工方案的通知》





魯政辦發(fā)〔2021〕15號(hào)

各市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：

《貫徹落實(shí)〈國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見〉任務(wù)分工方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。





 

山東省人民政府辦公廳

2021年9月13日
 

貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》任務(wù)分工方案

為深入貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想和黨的十九大精神，認(rèn)真落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）有關(guān)要求，制定本方案：

一、總體要求

至2025年，基本建立起以法治為保障，制度建設(shè)和信用管理為基礎(chǔ)，大數(shù)據(jù)監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督為依托，多形式執(zhí)法檢查有效運(yùn)行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任體系、制度體系、執(zhí)法體系、信用體系、保障體系，形成黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管新格局。

二、明確監(jiān)管責(zé)任

（一）加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。

1.堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制。督促醫(yī)療保障部門、行業(yè)主管部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)堅(jiān)持黨的建設(shè)與醫(yī)?；鸨O(jiān)管同步推進(jìn)，切實(shí)加強(qiáng)基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負(fù)責(zé)人的監(jiān)督約束機(jī)制，在履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任等方面加大監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)力度。（責(zé)任單位：省紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、省委組織部、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局；完成時(shí)限：長(zhǎng)期堅(jiān)持）

（二）強(qiáng)化政府監(jiān)管。

2.落實(shí)各級(jí)政府屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制，依法查處違法違規(guī)行為。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局；完成時(shí)限：長(zhǎng)期堅(jiān)持）

3.建立各級(jí)由醫(yī)保部門牽頭，相關(guān)部門共同參與的醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)合工作機(jī)制，按照各部門權(quán)責(zé)清單，落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)和重大案件查處。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省發(fā)展改革委、省公安廳、省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時(shí)限：2021年12月底前）

（三）落實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。

4.強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、合理使用醫(yī)?；鸷蛨?zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)的主體責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)人員自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局；完成時(shí)限：長(zhǎng)期堅(jiān)持）

5.完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施配置，提高醫(yī)保窗口服務(wù)水平。建立醫(yī)?；鹗褂霉芾碜圆樽约m機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)對(duì)藥品耗材采購(gòu)、使用、結(jié)算以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)施設(shè)立、收費(fèi)的管理。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局；完成時(shí)限：2021年12月底前）

6.健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)管理監(jiān)督考核體系，建立起較為完善的醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度體系。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局；完成時(shí)限：2022年12月底前）

（四）推進(jìn)行業(yè)自律管理。

7.支持定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)會(huì)等行業(yè)組織發(fā)展，制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、行為規(guī)范和行業(yè)評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)行業(yè)指導(dǎo)和實(shí)踐運(yùn)用。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省藥監(jiān)局；完成時(shí)限：長(zhǎng)期堅(jiān)持）

三、推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革

（五）建立健全監(jiān)督檢查制度。

8.健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方承辦機(jī)構(gòu)分類管理和分級(jí)負(fù)責(zé)的監(jiān)督檢查制度；完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查制度，重點(diǎn)檢查社會(huì)投訴舉報(bào)、媒體曝光等損害群眾利益的問題。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時(shí)限：2022年12月底前）

9.強(qiáng)化部門協(xié)同執(zhí)法，全面推行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為；市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管部門按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)行為。完善政府購(gòu)買服務(wù)制度，引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，推行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時(shí)限：長(zhǎng)期堅(jiān)持）

（六）全面建立智能監(jiān)控制度。

10.統(tǒng)一全省基本醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄；建設(shè)全省統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，建成省市兩級(jí)監(jiān)控平臺(tái)。推廣應(yīng)用身份認(rèn)證、視頻監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查分析、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等信息技術(shù)手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)價(jià)格收費(fèi)、藥品耗材購(gòu)銷存、醫(yī)療服務(wù)行為、處方流轉(zhuǎn)和異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等實(shí)時(shí)監(jiān)控。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局；完成時(shí)限：2021年12月底前）

11.完成醫(yī)保信息系統(tǒng)與全省各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局；完成時(shí)限：2022年12月底前）

（七）建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。

12.暢通投訴舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)自然人、法人和非法人組織舉報(bào)欺詐騙保行為，對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)依照規(guī)定給予最高10萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省財(cái)政廳；完成時(shí)限：長(zhǎng)期堅(jiān)持）

（八）建立信用管理制度。

13.分類建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）和參保人員的醫(yī)保信用管理制度，強(qiáng)化守信激勵(lì)、失信約束。實(shí)行醫(yī)保信用評(píng)價(jià)與日常檢查、醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)算、醫(yī)保協(xié)議管理、綜合績(jī)效考核結(jié)果掛鉤。建立失信醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）、參保人員約談制度，依法依規(guī)實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省發(fā)展改革委、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時(shí)限：2021年12月底前）

（九）建立綜合監(jiān)管制度。

14.綜合依托司法、行政、協(xié)議等方式，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，對(duì)經(jīng)醫(yī)保部門查實(shí)存在欺詐騙保問題的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門依法作出處理。建立健全執(zhí)法案件線索向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)移送制度，強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)紀(jì)問責(zé)，完善打擊欺詐騙保行刑銜接機(jī)制，公安部門對(duì)涉嫌犯罪案件及時(shí)開展立案?jìng)刹椤⒆防U涉案資金。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、省發(fā)展改革委、省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時(shí)限：長(zhǎng)期堅(jiān)持）

（十）完善社會(huì)監(jiān)督制度。

15.建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)社會(huì)各界代表?yè)?dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)醫(yī)?；鹗褂煤歪t(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局；完成時(shí)限：2021年12月底前）

16.相關(guān)部門按職責(zé)依法依規(guī)向社會(huì)公開醫(yī)?；鹗罩?、結(jié)余、收益情況；積極探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、藥品耗材采購(gòu)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、人均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、違規(guī)失信等信息披露制度。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委；完成時(shí)限：長(zhǎng)期堅(jiān)持）

四、創(chuàng)新基金監(jiān)管機(jī)制

（十一）健全醫(yī)保協(xié)議管理。

17.完善醫(yī)保定點(diǎn)管理辦法，將醫(yī)保協(xié)議納入行政協(xié)議管理，強(qiáng)化定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議處理的全流程監(jiān)督，開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行績(jī)效評(píng)價(jià)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（基金稽核機(jī)構(gòu)）依照協(xié)議約定，開展醫(yī)?；鹗褂萌粘；?qū)ｍ?xiàng)稽查審核，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約行為的性質(zhì)和情節(jié)，依法依規(guī)予以處理。涉嫌欺詐騙保的，移交行政部門處理。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局；完成時(shí)限：2021年12月底前）

（十二）明確行政監(jiān)管和稽查審核職責(zé)邊界。

18.充實(shí)各級(jí)醫(yī)?；鸹閷徍肆α浚迩遽t(yī)?；鹦姓O(jiān)管與經(jīng)辦管理、稽查審核的職責(zé)邊界，落實(shí)稽查審核在醫(yī)保費(fèi)用審核、智能監(jiān)控、信用評(píng)價(jià)、協(xié)議處理等方面的工作職責(zé)。統(tǒng)一制訂年度執(zhí)法檢查計(jì)劃，行政部門可以依法委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（基金稽核機(jī)構(gòu)）等符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省委編辦、省司法廳、省人力資源社會(huì)保障廳；完成時(shí)限：長(zhǎng)期堅(jiān)持）

（十三）強(qiáng)化基金預(yù)算約束。

19.科學(xué)編制醫(yī)保基金年度收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，開展跨區(qū)域醫(yī)保基金預(yù)算試點(diǎn)。完善基金收支平衡機(jī)制，實(shí)行基金中長(zhǎng)期精算，有效防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收管理，依法開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省財(cái)政廳、省審計(jì)廳、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時(shí)限：長(zhǎng)期堅(jiān)持）

（十四）完善內(nèi)控管理機(jī)制。

20.健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部崗位設(shè)置、業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)、信息管理、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)部管理制度。加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)密鑰權(quán)限管理，確保操作權(quán)限、管理權(quán)限和審計(jì)權(quán)限相對(duì)獨(dú)立。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局；完成時(shí)限：長(zhǎng)期堅(jiān)持）

21.完善醫(yī)保基金稽查審核制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹫骼U、撥付、待遇結(jié)算、異地就醫(yī)費(fèi)用等重要環(huán)節(jié)的稽查審核。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時(shí)限：2021年12月底前）

五、完善保障措施

（十五）強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。

22.制定出臺(tái)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、裁量標(biāo)準(zhǔn)等。落實(shí)行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄和重大執(zhí)法決定法制審核制度。落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床醫(yī)師制度和處方點(diǎn)評(píng)制度，推進(jìn)臨床路徑管理，促進(jìn)醫(yī)保基金合理合規(guī)使用。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省司法廳、省衛(wèi)生健康委；完成時(shí)限：2021年12月底前）

（十六）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力保障。

23.建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)執(zhí)法人員配備，強(qiáng)化執(zhí)法技術(shù)手段，開展監(jiān)督檢查能力培訓(xùn)，推進(jìn)監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)化、規(guī)范化建設(shè)。按照財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分原則，加強(qiáng)各級(jí)財(cái)政資金保障，通過政府購(gòu)買服務(wù)加強(qiáng)基金監(jiān)管力量。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省委編辦、省財(cái)政廳、省司法廳；完成時(shí)限：長(zhǎng)期堅(jiān)持）

（十七）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

24.各級(jí)政府要高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管工作，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署，依法推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革。建立激勵(lì)問責(zé)機(jī)制，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問題，守好人民群眾的“保命錢”、“救命錢”。醫(yī)療保障部門是醫(yī)保基金監(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門，相關(guān)部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，形成監(jiān)管合力。加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，加大典型案件曝光力度，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。（牽頭部門：省醫(yī)保局，責(zé)任單位：省發(fā)展改革委、省公安廳、省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、山東銀保監(jiān)局、青島銀保監(jiān)局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局；完成時(shí)限：長(zhǎng)期堅(jiān)持）

本文鏈接：http://www.fl1002.com/policy/120711.html

本文關(guān)鍵詞： 魯政辦發(fā), 山東省, 貫徹落實(shí), 國(guó)務(wù)院辦公廳, 醫(yī)療保障, 基金, 監(jiān)管, 制度, 體系, 改革, 指導(dǎo)意見, 任務(wù), 分工, 方案, 通知