寧政辦發(fā)〔2021〕32號《寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》

寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見





寧政辦發(fā)〔2021〕32號

各市、縣（區(qū)）人民政府，自治區(qū)政府各部門、各直屬機構：

為深化我區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，全面提升醫(yī)保治理能力，嚴守基金安全紅線，根據(jù)《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，提出如下實施意見。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅持完善法治、依法監(jiān)管，政府主導、社會共治，改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，懲戒失信、激勵誠信的基本原則，加快推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，促進我區(qū)醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展。

（二）主要目標。到2025年，基本建成自治區(qū)、市、縣三級醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系、責任體系和保障體系，構建專業(yè)規(guī)范、統(tǒng)一高效、公平公正的醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，醫(yī)保信息化、大數(shù)據(jù)為依托，多種監(jiān)管形式并舉，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、智能化、常態(tài)化。

二、明確監(jiān)管責任

（三）加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領導體制和工作機制，推動黨建與業(yè)務工作深度融合。突出黨建引領作用，督促醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構切實加強基層黨組織建設，充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線。（牽頭部門：自治區(qū)醫(yī)保局，配合部門：自治區(qū)衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局，責任單位：各市、縣〔區(qū)〕）

（四）強化政府監(jiān)管。壓實政府屬地責任和監(jiān)管責任，健全保障基金監(jiān)督和管理的體制機制，充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法查處違法違規(guī)行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。強化醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管的主體責任，切實發(fā)揮監(jiān)管專責。建立由醫(yī)療保障部門牽頭、多部門參與的基金監(jiān)管部門聯(lián)動工作機制。對接自治區(qū)行政執(zhí)法監(jiān)督平臺，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作，加強基金行政執(zhí)法監(jiān)管，推進基金監(jiān)管行政執(zhí)法規(guī)范化建設。制定基金監(jiān)管權責清單，明確監(jiān)管權限和監(jiān)督管理主體職責分工，規(guī)范監(jiān)管工作流程，提升各部門履職能力。（牽頭部門：自治區(qū)醫(yī)保局，配合部門：自治區(qū)發(fā)展改革委、公安廳、民政廳、司法廳、財政廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生健康委、審計廳、藥監(jiān)局、寧夏稅務局等，責任單位：各市、縣〔區(qū)〕）

（五）嚴格行業(yè)自律。積極推動醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導和支持其制定管理規(guī)范和技術標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范與自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自律約束。定點醫(yī)藥機構應切實履行自我管理主體責任，加快推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設，圍繞醫(yī)保服務、藥品耗材招采、人力資源、財務、系統(tǒng)安全等，健全完善內(nèi)部管理機制，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。（牽頭部門：自治區(qū)衛(wèi)生健康委，配合部門：自治區(qū)醫(yī)保局、藥監(jiān)局，責任單位：各市、縣〔區(qū)〕）

三、推進監(jiān)管制度體系改革

（六）建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立健全日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，完善檢查清單，明確檢查職責。嚴格工作程序，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。對群眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務制度，逐步推行按服務績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性和效益性。（牽頭部門：自治區(qū)醫(yī)保局，配合部門：自治區(qū)財政廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管廳，責任單位：各市、縣〔區(qū)〕）

（七）全面建立智能監(jiān)控制度。依托全區(qū)醫(yī)療保障信息平臺建設，搭建全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化事前提醒、事中檢查、事后監(jiān)管。加強大數(shù)據(jù)應用和遠程實時監(jiān)控，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽查向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加強部門間信息交換和共享，對定點醫(yī)藥機構服務行為實施有效監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，突出藥品（耗材）購銷存、臨床診療行為、醫(yī)療服務收費等環(huán)節(jié)的管理，精準設計智能監(jiān)控規(guī)則，對違法違規(guī)行為提前預警和提示，引導定點醫(yī)藥機構規(guī)范服務行為，提升智能監(jiān)控功能。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用，對重點人群、關鍵場所、關鍵環(huán)節(jié)實施實時監(jiān)控，提高打擊欺詐騙保的精準性和時效性。將異地結(jié)算數(shù)據(jù)納入監(jiān)管范圍，加強異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算。（牽頭部門：自治區(qū)醫(yī)保局，配合部門：自治區(qū)衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局、寧夏稅務局，責任單位：各市、縣〔區(qū)〕）

（八）完善舉報獎勵制度。完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，及時兌現(xiàn)獎勵。舉報獎勵經(jīng)費由同級財政予以保障。暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、郵箱等，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋、獎勵等工作流程和機制，加強隱私保護，保障舉報人信息安全，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。（牽頭部門：自治區(qū)醫(yī)保局，配合部門：自治區(qū)財政廳，責任單位：各市、縣〔區(qū)〕）

（九）建立信用管理制度。建立定點醫(yī)藥機構信息報告制度，依法建立定點醫(yī)藥機構和參保人員信用記錄、評價和積分管理制度，不斷完善信用分類評價指標體系，健全醫(yī)保服務醫(yī)師藥師誠信測評計分制度。在逐步構建以地市級為單位醫(yī)保信用體系的基礎上，建立全區(qū)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保信用評價體系，根據(jù)信用評價等級分級分類監(jiān)督管理。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等關聯(lián)，并納入信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統(tǒng)。積極探索醫(yī)保領域?qū)嵤┮婪ㄊ匦怕?lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒機制，推動相關部門在法定職權內(nèi)對守信主體提供便捷服務、減免檢查稽核頻次等激勵措施；對失信主體增加檢查稽核頻次、采取限制性懲戒措施。（牽頭部門：自治區(qū)醫(yī)保局、發(fā)展改革委，配合部門：自治區(qū)公安廳、司法廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管廳、藥監(jiān)局，責任單位：各市、縣〔區(qū)〕）

（十）建立綜合監(jiān)管制度。完善多部門參與的綜合監(jiān)管、協(xié)同執(zhí)法工作機制，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化管理。加強信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制，完善打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照法律法規(guī)規(guī)定和職權范圍對有關單位和個人依法依規(guī)處理。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督管理，藥品監(jiān)管部門負責藥品流通監(jiān)管，規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機關負責加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。財政部門負責保障基金監(jiān)管所需工作經(jīng)費，做好基金預算管理，并對基金使用情況進行監(jiān)督。其他有關部門按照職責配合做好相關工作。（牽頭部門：自治區(qū)醫(yī)保局，配合部門：自治區(qū)衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管廳、藥監(jiān)局、審計廳、公安廳、財政廳等，責任單位：各市、縣〔區(qū)〕）

（十一）完善社會監(jiān)督制度。加大醫(yī)保政策及相關法律法規(guī)宣傳，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督。建立醫(yī)保信息披露制度，定點醫(yī)藥機構常態(tài)化向社會公開醫(yī)療服務收費標準、藥品（醫(yī)用耗材）價格等信息，醫(yī)保經(jīng)辦機構定期向社會公開醫(yī)保基金收支、結(jié)余等相關信息，主動接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，邀請新聞媒體參與區(qū)內(nèi)飛行檢查、明察暗訪等工作。建立違法違規(guī)案件曝光制度，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，向社會發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案例，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。（牽頭部門：自治區(qū)醫(yī)保局，配合部門：自治區(qū)黨委宣傳部、衛(wèi)生健康委，責任單位：各市、縣〔區(qū)〕）

四、完善保障措施

（十二）強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障。嚴格落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及其配套辦法，制定我區(qū)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管相關實施辦法，不斷完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理制度，強化醫(yī)保結(jié)算費用審核制度、費用支出稽核和激勵約束措施，建立和完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出機制。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，積極推進臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用。（牽頭部門：自治區(qū)醫(yī)保局，配合部門：自治區(qū)衛(wèi)生健康委，責任單位：各市、縣〔區(qū)〕）

（十三）加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設。建立健全自治區(qū)、市、縣三級醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制，明確監(jiān)管機構和職責，加強執(zhí)法隊伍建設，強化技術手段，提高監(jiān)管水平。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理關系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核職責邊界，加強工作銜接，提升監(jiān)管效能。落實經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任。建立健全經(jīng)辦機構內(nèi)部控制制度，強化內(nèi)部權力制約制衡機制，定期聘請第三方機構對經(jīng)辦機構內(nèi)控風險進行評估，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強醫(yī)保基金監(jiān)管人員培訓，不斷提升監(jiān)管能力和水平。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務充實基金監(jiān)管力量。保障醫(yī)藥機構提供醫(yī)療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。（牽頭部門：自治區(qū)醫(yī)保局，配合部門：自治區(qū)財政廳、衛(wèi)生健康委，責任單位：各市、縣〔區(qū)〕）

（十四）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議、醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度等手段，依法嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。落實《寧夏回族自治區(qū)關于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為處理暫行規(guī)定》，堵塞漏洞，防范風險，切實防止內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；穑e極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力；對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。（牽頭部門：自治區(qū)醫(yī)保局，配合部門：自治區(qū)發(fā)展改革委、公安廳、司法廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管廳、藥監(jiān)局、寧夏銀保監(jiān)局，責任單位：各市、縣〔區(qū)〕）

（十五）統(tǒng)籌推進相關醫(yī)療保障制度改革。加強基金運行管理和風險預警，科學編制醫(yī)?；鹗罩ьA算，全面實施預算績效管理，嚴守系統(tǒng)性風險底線。落實醫(yī)保待遇和醫(yī)保經(jīng)辦服務兩個清單制度，全面規(guī)范和完善我區(qū)基本醫(yī)療保障制度和政策，嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，規(guī)范經(jīng)辦服務流程。深化醫(yī)保支付方式改革，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，實施有效醫(yī)保支付，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務的激勵約束作用。強化統(tǒng)籌地區(qū)基金監(jiān)管主體責任，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎。（牽頭部門：自治區(qū)醫(yī)保局，配合部門：自治區(qū)財政廳、衛(wèi)生健康委，責任單位：各市、縣〔區(qū)〕）

（十六）協(xié)同推進醫(yī)藥服務體系改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理和公立醫(yī)院績效評價制度，規(guī)范診療行為。深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，加強中選藥品、醫(yī)用耗材使用的監(jiān)督。不斷完善以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制。加強藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務收費價格監(jiān)管，加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，持續(xù)糾治醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中的不正之風。（牽頭部門：自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委，配合部門：自治區(qū)審計廳、市場監(jiān)管廳、公共資源交易管理局、藥監(jiān)局，責任單位：各市、縣〔區(qū)〕）

五、工作要求

（十七）加強組織領導。各地要高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革工作，加強組織領導，制定具體措施，強化監(jiān)管責任，抓好工作落實。各級醫(yī)療保障部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負責部門，發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、稅務、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門依法履行相應職責，加強信息交流，強化聯(lián)動響應，協(xié)同推進改革。

（十八）建立工作機制。自治區(qū)和各市、縣（區(qū)）人民政府建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核范圍。要強化責任擔當，積極主動發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)嚴肅查處問題，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。認真落實監(jiān)管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。自治區(qū)醫(yī)療保障部門要會同有關部門適時對各地推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革情況進行指導和督查，對階段性工作進行總結(jié)分析，并及時通報進展情況。

（十九）做好宣傳引導。各地各部門要大力宣傳加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義，持續(xù)開展醫(yī)保法規(guī)政策集中宣傳，積極做好政策解讀，及時總結(jié)和推廣典型經(jīng)驗和做法。要加強網(wǎng)絡輿情應對和輿論引導，營造全社會重視、關心和支持改革的良好氛圍。





 

寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳

2021年6月28日

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