津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕69號《天津市醫(yī)保局天津市財政局天津市人社局天津市稅務局關于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》

天津市醫(yī)保局天津市財政局天津市人社局天津市稅務局關于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知






津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕69號

各區(qū)醫(yī)保局、財政局、人社局、稅務局，各有關單位：

為堅決克服新冠肺炎疫情不利影響，推動建立完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）和大病保險制度，根據(jù)《2020年政府工作報告》和《國家醫(yī)保局財政部國家稅務總局關于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號），經市人民政府同意，現(xiàn)就做好2020年本市居民醫(yī)保有關工作通知如下：

一、穩(wěn)步提高居民醫(yī)?；I資繳費標準

（一）提高財政補助標準。2020年本市居民醫(yī)保人均財政補助標準新增30元，具體為：成年居民每人每年高檔1070元、中檔900元、低檔550元，學生兒童檔550元；對持天津市居住證等有效證件參加本市居民醫(yī)保的參保人員，按本市居民相同標準給予補助。2021年本市居民醫(yī)保人均財政補助標準按照國家要求同步調整。

（二）提高個人繳費標準。2020年本市居民醫(yī)保各檔繳費個人繳費標準，按照《天津市醫(yī)保局天津市財政局關于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕40號）執(zhí)行。2021年各檔繳費個人繳費標準提高30元，具體為：成年居民每人每年高檔910元、中檔560元、低檔280元，學生兒童檔260元。

（三）完善籌資繳費機制。適應經濟社會發(fā)展，按照國家要求，合理調整本市居民醫(yī)保人均財政補助和各檔繳費個人繳費標準，穩(wěn)步提升籌資水平，適當提高個人繳費比重，實現(xiàn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資。

二、鞏固提升待遇保障水平

（四）堅決做好新冠肺炎救治醫(yī)療保障工作。本市城鄉(xiāng)居民在疫情期間和疫情結束后3個月內補繳所在年度居民醫(yī)保費的，不設等待期，按照“即參即享”原則享受相關待遇。確診和疑似患者發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定由醫(yī)保和財政全額支付。根據(jù)衛(wèi)生健康部門診療方案要求，臨時放寬醫(yī)保藥品和診療項目目錄。向新冠肺炎疫情防控期間持續(xù)提供診療服務的定點醫(yī)療機構，預付醫(yī)保資金，全力做好資金保障。

（五）加強基本醫(yī)保主體保障功能。自2021年1月1日起，將居民醫(yī)保各檔繳費住院報銷比例統(tǒng)一提高5個百分點，政策范圍內住院費用支付比例總體達到70%。鞏固居民醫(yī)保門診保障制度，強化門診共濟保障功能。繼續(xù)做好高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，規(guī)范管理和服務。

（六）鞏固大病保險保障水平。全面落實降低大病保險起付線政策，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定，2020年度大病保險起付線為21202元。落實大病保險惠民政策，起付線至10萬（含）、10萬至20萬（含）、20萬至30萬（含）費用段，支付比例為60%、65%、70%。繼續(xù)實施大病保險傾斜報銷政策，享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象（指享受醫(yī)療補助人員）和醫(yī)療救助對象（以下統(tǒng)稱困難群體）大病保險起付線降至普通參保居民的50%，支付比例在普通參保居民基礎上提高5%，取消封頂線。

（七）發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用。全額資助困難群體參加我市居民醫(yī)保，及時劃轉救助資金，實現(xiàn)參保連續(xù)和待遇穩(wěn)定。繼續(xù)實施門診、住院和重特大疾病醫(yī)療救助，梯次減輕困難群體負擔。做好2020年度因病支出型困難家庭醫(yī)療救助，解決邊緣困難人群費用報銷問題。加快推進重特大疾病醫(yī)療救助“一站式”聯(lián)網(wǎng)結算，讓群眾少跑路，減輕墊資壓力。

三、高質量完成醫(yī)療保障脫貧攻堅任務

（八）確保完成醫(yī)保脫貧攻堅任務。繼續(xù)做好困難群體醫(yī)療保障工作，落實資助參保政策，做實身份識別、保費征繳、臺賬管理等，保證人費對應、足額繳納，確保動態(tài)應保盡保。做好困難群體異地就醫(yī)登記備案、聯(lián)網(wǎng)結算管理和服務。落實“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策。

（九）持續(xù)鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成效。鞏固基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障、梯次減負功能。合理設置醫(yī)療保障待遇水平，防止不切實際過度保障和住院率畸高、小病大治大養(yǎng)及欺詐騙保問題。結合健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，研究建立醫(yī)保扶貧長效機制。

四、完善醫(yī)保支付管理

（十）加強定點醫(yī)藥機構管理。強化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，進一步完善定點申請、組織評估、簽訂協(xié)議等流程管理，以及經辦服務規(guī)程和規(guī)范。加強協(xié)議履行績效考核，完善績效考核機制，績效考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)調整和退出機制。

（十一）深化醫(yī)保支付方式改革。加強醫(yī)保付費總額管理，做好2019年度年終清算和2020年度指標分配工作。積極穩(wěn)妥推進疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作，合理確定分組付費標準，加強醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)質量控制，完善配套政策措施和信息系統(tǒng)支持，啟動模擬運行。規(guī)范按病種、按人頭收付費運行管理，合理確定和調整收付費標準，加強入組率考核。通過實施更有效率的醫(yī)保支付，更好發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)藥服務領域的激勵約束作用。

（十二）加強醫(yī)保目錄管理。落實國家2019版藥品目錄，完成首年增補品種消化工作。按照國家要求，做好國家新版藥品目錄和談判藥品目錄動態(tài)調整工作，將更多救急、救命好藥納入醫(yī)保報銷范圍。以困難群體為切入點，合理控制政策范圍外費用占比，逐步縮小實際支付比例和政策范圍內支付比例的差距。

五、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理

（十三）加強基金監(jiān)督檢查。開展打擊欺詐騙保專項治理，堅持現(xiàn)場檢查全覆蓋，適時開展復查、抽查、飛行檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。貫徹落實國家和本市關于全面推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度的要求。實施舉報獎勵制度，建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度。對典型案例進行公示曝光，接受社會監(jiān)督。加強大數(shù)據(jù)應用，持續(xù)開展智能監(jiān)控。探索建立醫(yī)療保障信用體系，建立藥品價格和招采信用評價制度。加強對承辦大病保險商業(yè)保險機構的監(jiān)督檢查，建立健全考核評價體系，督促指導商業(yè)保險機構提高服務效能、及時兌現(xiàn)待遇。

（十四）加強基金運行分析。鞏固提升醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌管理水平，推進城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。加強醫(yī)?；疬\行分析，結合新冠肺炎疫情影響，研究完善收支預算管理，增強風險防范意識。開展基金使用績效評價，加強評價結果應用。做好承辦大病保險和意外險商業(yè)保險機構資金的運行監(jiān)測分析和風險評估。

六、提升經辦管理服務水平

（十五）做好參保繳費工作。深入實施全民參保計劃，鞏固2020年度基本醫(yī)保參保覆蓋率。根據(jù)國家政策，做好參保情況清查和重復參保清理工作。全方位啟動和部署2021年居民醫(yī)保參保擴面工作，穩(wěn)定持續(xù)參保，加大重點人群參保擴面力度。做好困難群體的資助參保工作，及時比對身份和參保狀態(tài)，確保不落一人、不落一戶。依托經辦窗口、街道等，開展參保擴面宣傳，調動群眾參保繳費積極性，確保年度參?；I資量化指標落實。

（十六）推進一體化經辦運行。鞏固和優(yōu)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。全面落實《全國醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單》和本市醫(yī)療保障系統(tǒng)政務服務改革2.0版事項清單，優(yōu)化經辦服務流程。繼續(xù)深入推進“一制三化”審批制度改革，進一步推廣“承諾制”。認真抓好系統(tǒng)行風建設，推進實施“好差評”制度。在扎實做好異地就醫(yī)住院直接結算基礎上，加快推進異地就醫(yī)門診直接結算，不斷擴大人員、機構和地域范圍。做好新冠肺炎疫情相關費用結算工作，確保確診和疑似患者待遇支付。

（十七）推進醫(yī)保標準化和信息化建設。積極做好國家醫(yī)保編碼規(guī)范落地實施工作。全力推進醫(yī)保信息平臺研發(fā)建設，探索區(qū)塊鏈技術在醫(yī)保領域的應用，確保醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全。加快醫(yī)保電子憑證推廣應用，進一步完善“金醫(yī)寶”APP，實現(xiàn)醫(yī)保線上線下連通。

七、組織實施

（十八）加強組織保障和宣傳引導。居民醫(yī)保工作是一項重大民生工程，各區(qū)和有關單位要高度重視，加強組織領導，明確工作職責，確保各項工作任務落實落地。要加強部門間業(yè)務協(xié)同和信息溝通，強化宣傳引導和輿情監(jiān)測，合理引導預期，做好風險應對，重要情況及時報告。

本通知自印發(fā)之日起施行，有效期5年。






 

市醫(yī)保局    市財政局

市人社局    市稅務局

2020年8月27日

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