皖政辦秘〔2021〕112號(hào)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》

安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知






皖政辦秘〔2021〕112號(hào)

各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。





 

安徽省人民政府辦公廳

2021年12月23日




 

安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法



 

第一章  總    則

第一條  為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）要求，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于安徽省職工醫(yī)保參保人員（以下簡(jiǎn)稱職工），在普通門診就診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用管理。

第三條  本辦法所稱的政策范圍內(nèi)費(fèi)用是指職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

本辦法所稱的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，是指職工一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照本辦法在統(tǒng)籌基金支付前由職工個(gè)人自付的金額。

本辦法所稱的統(tǒng)籌基金支付比例，是指職工一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的比例。

本辦法所稱的統(tǒng)籌基金支付限額，是指職工一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。

第四條  堅(jiān)持盡力而為、量力而行、人人盡責(zé)、人人享有，遵循保障基本、平穩(wěn)過(guò)渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜的基本原則，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實(shí)維護(hù)參保人員合法權(quán)益。


 

第二章  個(gè)人賬戶使用管理
 

第五條  全省職工醫(yī)保在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休職工個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本辦法實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

第六條  個(gè)人賬戶用于支付下列費(fèi)用：

（一）職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；

（二）職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（三）職工參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)等；

（四）職工的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

第七條  個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第八條  健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。


 

第三章  門診共濟(jì)保障待遇

第九條  按照本辦法調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金，主要用于門診共濟(jì)保障，提高職工普通門診保障待遇。

第十條  在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

第十一條  職工一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的以及在符合條件的定點(diǎn)零售藥店門診處方外配購(gòu)藥的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入3%左右的部分，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

第十二條  在職職工的政策范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例從50%起步，退休職工的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)，隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰υ鰪?qiáng)逐步提高保障水平。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置差別化支付比例，支持分級(jí)診療制度實(shí)施。

第十三條  職工一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付限額，按照統(tǒng)籌地區(qū)上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的5%左右確定。

第十四條  將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無(wú)法滿足時(shí)，支持參保人員持處方在定點(diǎn)零售藥店配藥和結(jié)算，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及作用。外配購(gòu)藥支付比例，按參保人員門診就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別執(zhí)行。

第十五條  探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入門診共濟(jì)保障范圍，支付比例按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。

第十六條  繼續(xù)執(zhí)行基本醫(yī)保門診慢特病保障政策。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ鸩綌U(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對(duì)部分適合在門診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。

統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用的金額，納入職工個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要做好職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制與公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保障的有效銜接。

同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，并逐步提高保障水平。


 

第四章  費(fèi)用結(jié)算

第十七條  職工憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或購(gòu)藥，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按照下列規(guī)定辦理：

（一）應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記賬。

（二）應(yīng)由職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付的金額，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從個(gè)人賬戶中劃扣；個(gè)人賬戶不足支付的，由職工個(gè)人支付。

第十八條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算從個(gè)人賬戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金支付的記賬醫(yī)療費(fèi)用。

第十九條  退休異地安置、長(zhǎng)期駐外工作和按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的職工，可在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

參保人員急診、搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等限制。


 

第五章  服務(wù)管理

第二十條  各統(tǒng)籌地區(qū)要堅(jiān)持以收定支、收支平衡原則，加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理與基金稽核制度、內(nèi)控制度建設(shè)，按照本辦法調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金作為預(yù)算總額，合理確定門診共濟(jì)保障水平。

第二十一條  各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要建立對(duì)個(gè)人賬戶和門診共濟(jì)保障的全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)審核。

嚴(yán)格落實(shí)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的若干意見(jiàn)》（皖政辦〔2021〕9號(hào)）要求，進(jìn)一步健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)問(wèn)題，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、第三方監(jiān)管等措施，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，確?；鸢踩咝?、合理使用。就醫(yī)地醫(yī)保部門負(fù)責(zé)異地門診就醫(yī)、個(gè)人賬戶使用等管理服務(wù)。

第二十二條  創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，將職工醫(yī)保普通門診就醫(yī)納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理范疇，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診住院人次比、大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽(yáng)性率、醫(yī)保藥品配備使用率等指標(biāo)監(jiān)測(cè)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

第二十三條  協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，完善門診慢特病就醫(yī)管理，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、轉(zhuǎn)診等行為。

完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合，引導(dǎo)職工在基層就醫(yī)首診；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

第二十四條  加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)在全省落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障信息化、便捷化，便利門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。

第二十五條  省維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時(shí)研究解決職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作重大事項(xiàng)、重大問(wèn)題。省有關(guān)部門密切配合，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。各統(tǒng)籌地區(qū)建立協(xié)調(diào)機(jī)制，積極穩(wěn)妥推進(jìn)。

第二十六條  省醫(yī)保局會(huì)同省有關(guān)部門研究制定實(shí)施細(xì)則并動(dòng)態(tài)調(diào)整。各市政府結(jié)合實(shí)際，做好政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡。

第二十七條  省醫(yī)保局等省有關(guān)單位和各統(tǒng)籌地區(qū)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，準(zhǔn)確解讀政策，大力宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的理念，廣泛開(kāi)展對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等政策培訓(xùn)，建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好氛圍。

 

第六章  附    則

第二十八條  本辦法自2022年1月1日起執(zhí)行。

第二十九條  本辦法由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

本文鏈接：http://www.fl1002.com/policy/126308.html

本文關(guān)鍵詞： 皖政辦秘, 安徽省, 建立, 健全, 職工, 基本, 醫(yī)療保險(xiǎn), 門診, 共濟(jì), 保障, 機(jī)制, 實(shí)施辦法, 通知