豫醫(yī)保辦〔2022〕24號《河南省醫(yī)療保障局河南省財政廳關(guān)于印發(fā)〈河南省省直職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則〉的通知》

《河南省醫(yī)療保障局河南省財政廳關(guān)于印發(fā)〈河南省省直職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則〉的通知》





豫醫(yī)保辦〔2022〕24號

省直各參保單位、有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：

為貫徹落實《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號），結(jié)合省直實際，制定《河南省省直職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。




 

河南省醫(yī)療保障局

河南省財政廳

2022年6月10日

 

 

 

 

河南省省直職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則




 

第一章  總  則
 

第一條  為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決省直職工醫(yī)保參保人員門診待遇保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號）精神，結(jié)合省直實際，制定本實施細則。

第二條  將門診費用納入省直職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?br />
第三條  堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟；堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性；堅持協(xié)同聯(lián)動，實施職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）和改進個人賬戶制度同步推進。

第四條  省級醫(yī)療保障行政部門負責省直職工醫(yī)保門診共濟保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）負責門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等經(jīng)辦工作。

第五條  本實施細則適用于省直職工醫(yī)保全體參保人員。


 

第二章  個人賬戶使用和管理

第六條  改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：

（一）在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。按5.6%費率參保靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶。

（二）退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為每月95元；按靈活就業(yè)人員退休的不建立個人賬戶。

第七條  規(guī)范個人賬戶的使用范圍。個人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費補充保險等的個人繳費。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第八條  個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人員在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移，不具備轉(zhuǎn)移條件或參保人員出國定居、死亡的,本人或繼承人可以申請辦理個人賬戶一次性支取。


 

第三章  門診統(tǒng)籌待遇

第九條  在門診慢特病醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，將在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

第十條  門診統(tǒng)籌執(zhí)行省直基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍。

第十一條  門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，參保人員在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，統(tǒng)籌基金不予支付，由個人全額負擔。逐步將符合條件的定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌定點范圍。

第十二條  在待遇享受期內(nèi)的參保人員，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌保障待遇。一個參保年度內(nèi)，在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。

第十三條  門診統(tǒng)籌起付標準按次設定，每次40元，一天（一個自然日）內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)多次就診的負擔一次起付標準，社區(qū)衛(wèi)生服務中心不設起付標準。

第十四條  一個參保年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌最高支付限額為在職職工1800元/人、退休人員2300元/人。2022年門診統(tǒng)籌年度最高支付限額減半。門診統(tǒng)籌支付限額單獨計算，不與職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額累計。

第十五條  一個參保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

（一）三級門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為：在職職工55%，退休人員65%。

（二）二級及以下門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為：在職職工60%，退休人員70%；其中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為：在職職工70%，退休人員80%。

第十六條  門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在一個參保年度使用，不結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。

第十七條  參保人員在職轉(zhuǎn)退休的，次月起變更其個人賬戶計入辦法、最高支付限額和報銷比例。


 

第四章  醫(yī)療服務管理與費用結(jié)算

第十八條  參保人員同時享受門診統(tǒng)籌、門診慢特病和門診特藥等待遇的，就診時應分別開具處方，分別結(jié)算。

第十九條  已辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的參保人員,同步開通門診統(tǒng)籌異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人員可在備案地選擇已開通門診統(tǒng)籌異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)就診，并進行直接結(jié)算。門診統(tǒng)籌異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍）；統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額等政策執(zhí)行省直規(guī)定。

第二十條  門診統(tǒng)籌建立初期實行按項目付費。不斷健全與門診統(tǒng)籌相適應的付費機制，對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

第二十一條  參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證等到門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（含異地就醫(yī)）就診，發(fā)生的門診醫(yī)療費用通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)直接結(jié)算。應由個人負擔部分，個人可使用現(xiàn)金、個人賬戶等方式與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清;應由醫(yī)?；鹬Ц恫糠?，由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。

第二十二條  參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用；

（二）住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）除急（搶）救外，未通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)直接結(jié)算的門診費用；

（四）未遵守因病施治原則，不符合診療要求的醫(yī)療費用；

（五）其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的門診費用。


 

第五章  監(jiān)督管理

第二十三條  嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，將門診統(tǒng)籌監(jiān)管納入服務協(xié)議。建立健全與門診統(tǒng)籌相適應的監(jiān)督管理機制，加強基金稽核，引導醫(yī)療資源合理利用。

第二十四條  完善個人賬戶管理使用辦法，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

第二十五條  嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)基金使用的主體責任，加強對定點機構(gòu)醫(yī)療行為和相關(guān)費用的監(jiān)管，嚴厲打擊冒名頂替、不合理檢查用藥、個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)行為。

第二十六條  完善門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議管理辦法，嚴格評審評估標準，貫徹落實協(xié)商談判機制，充分考慮“技術(shù)好、服務優(yōu)、價格低、布局合理”等因素，門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，積極參與藥品（醫(yī)用耗材）集中帶量采購并使用集采品種，強化協(xié)議條款及指標約束作用，嚴禁違規(guī)開具大處方，嚴控不合理費用支出。建立門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析、考核體系，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供門診診療服務。

第二十七條  協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為。


 

第六章  責任追究

第二十八條  定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員違反本實施細則相關(guān)規(guī)定構(gòu)成違法，造成醫(yī)療保障基金損失的，由省級醫(yī)療保障行政部門責令退回，并按照法律法規(guī)給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，移交司法部門處理。

第二十九條  醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。違反本細則規(guī)定，給有關(guān)單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；構(gòu)成違反治安管理行為或構(gòu)成犯罪的，按相關(guān)法律法規(guī)處理。


 

第七章  附  則

第三十條  本實施細則由省醫(yī)療保障局負責解釋，自2022年7月1日起施行。

本文鏈接：http://www.fl1002.com/policy/134276.html

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