青政辦〔2015〕222號《青海省人民政府辦公廳關于印發(fā)青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度試點工作方案的通知》

青海省人民政府辦公廳關于印發(fā)青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度試點工作方案的通知





青政辦〔2015〕222號

各市、自治州人民政府,省政府各委、辦、廳、局:

《青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度試點工作方案》已經省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組會議審議通過,現印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行?

青海省人民政府辦公廳

　　　2015年12月11日

（發(fā)至縣人民政府）

青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診

統(tǒng)籌制度試點工作方案

為進一步提高醫(yī)療保險待遇水平,減輕參保城鄉(xiāng)居民普通門（急）診醫(yī)療費用負擔,健全完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,省醫(yī)改領導小組決定在西寧市城西區(qū)、海南州開展城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度試點工作并結合實際,制定本方案?

一、總體要求

按照“基層就醫(yī)、適度保障、合理分擔”的原則,建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度,對參保城鄉(xiāng)居民在一級及以下基層定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站,下同）就醫(yī)的,符合醫(yī)保政策支付范圍的普通門（急）診醫(yī)藥費用（不含門診特殊病慢性?。?按年度最高支付限額和相應比例予以部分補助,進一步保障參保城鄉(xiāng)居民的普通門診基本就醫(yī)需求,不斷提高參保群眾健康水平,為全面建成小康社會做出貢獻?

二、主要內容

（一）資金籌集?試點地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金從統(tǒng)籌基金中劃轉建立?其中原新農合按每人每年40元標準劃入家庭（個人）賬戶的資金全部劃轉至普通門診統(tǒng)籌基金,超過40元以上普通門診統(tǒng)籌基金年度人均實際支出的部分,由省、市（州）、縣三級財政按6∶2∶2的比例承擔,納入下年度醫(yī)保人均籌資標準中統(tǒng)籌安排?

（二）待遇標準?普通門診待遇不設起付線,對參保城鄉(xiāng)居民在一級及以下基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)的,符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍內門（急）診就醫(yī)醫(yī)療費用,每次門診醫(yī)療費用按50%比例予以報銷,每人每年統(tǒng)籌基金累計報銷額度不超過120元?在一級及以下基層定點醫(yī)療機構以外就醫(yī)的普通門診醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付?

（三）實施普通門診統(tǒng)籌制度的同時取消原新農合家庭（個人）賬戶制度,原家庭（個人）賬戶歷年結余可繼續(xù)使用,用完為止?

（四）城鄉(xiāng)居民享受門診特殊病、慢性病待遇時,普通門診待遇可正常支付?參保人住院期間不享受普通門診統(tǒng)籌待遇?

（五）普通門診統(tǒng)籌基金與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金分別列賬,單獨統(tǒng)計,年度結算,加強基金預算管理,確保普通門診統(tǒng)籌制度運行平穩(wěn)?年度結余基金并入統(tǒng)籌基金統(tǒng)一使用?

三、服務管理

（一）試點地區(qū)醫(yī)保經辦機構要通過與一級及以下基層定點醫(yī)療機構簽訂普通門診統(tǒng)籌服務專項協議的方式進行管理,將普通門診統(tǒng)籌制度的政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等納入協議范圍,強化醫(yī)療服務監(jiān)管,督促提升服務質量?

（二）試點地區(qū)要積極推進普通門診醫(yī)療費用即時結算工作,解決參保人員的“墊支、跑腿”問題?結合本地實際,積極探索普通門診統(tǒng)籌制度按人頭付費等更加便捷、有效的支付方式,不斷滿足參保人員普通門診就醫(yī)需求,確?；疬\行安全與合理使用?

（三）認真做好基層定點醫(yī)療機構普通門診人次、次均醫(yī)療費、總醫(yī)療費、統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費等主要指標的年度統(tǒng)計分析與年度協議考核工作,定期結算清算基層定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用,全面掌握普通門診統(tǒng)籌基金的運行情況?

四、工作要求

（一）普通門診統(tǒng)籌工作政策性強,涉及面廣,關乎參保人員的切身利益?試點地區(qū)要高度重視,充分認識開展城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度的重要性,加強組織領導,明確工作要求,結合本地實際研究制定具體實施辦法,確保2016年1月1日啟動實施?

（二）試點地區(qū)人社部門要加強與相關部門的溝通協調,共同推進工作落實?要認真做好本地區(qū)普通門診統(tǒng)籌制度的組織實施與管理和宣傳解釋工作?醫(yī)保經辦機構要建立月報、季報統(tǒng)計分析制度,加強普通門診統(tǒng)籌基金使用情況的監(jiān)測,定期抽查醫(yī)保政策執(zhí)行情況,嚴厲打擊套取醫(yī)保基金的各類違規(guī)行為?

（三）衛(wèi)生行政部門要會同價格部門加強對基層醫(yī)療機構的收費管理,督促和監(jiān)督基層定點醫(yī)療機構執(zhí)行國家的藥品價格政策和醫(yī)療服務收費標準?

（四）財政部門要按時足額撥付城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌補助費用,確保城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度試點的順利開展與平穩(wěn)運行?

（五）定點醫(yī)療機構要嚴格內部管理,認真按照普通門診統(tǒng)籌制度的有關要求,因病合理施治、合理用藥?建立門診臺賬制度,嚴格報賬審核程序,規(guī)范診療服務行為,嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長,切實維護城鄉(xiāng)參保群眾健康權益,提高保障水平?

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本文關鍵詞： 青海省, 青政辦