閩醫(yī)保〔2019〕76號(hào)《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈福建省醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)實(shí)施方案〉的通知》

《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈福建省醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)實(shí)施方案〉的通知》








閩醫(yī)?！?019〕76號(hào)

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，省醫(yī)療保障基金中心：

為做好我省醫(yī)?；鸨O(jiān)管創(chuàng)新試點(diǎn)工作，加快建立基金監(jiān)管長效機(jī)制,提高監(jiān)管效能，更好發(fā)揮醫(yī)?；鹦б妫?jīng)省政府同意，現(xiàn)將《福建省醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。





 

福建省醫(yī)療保障局

2019年10月11日



 

福建省醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)實(shí)施方案

為加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)）和《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）目標(biāo)任務(wù)

在全省開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作，到2021年形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)我省醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。

（二）基本原則

一是上下聯(lián)動(dòng)。建立試點(diǎn)工作協(xié)調(diào)機(jī)制，明確各級(jí)各有關(guān)部門職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，統(tǒng)籌抓好落實(shí)。

二是多方參與。多渠道、多形式引入社會(huì)資源參與試點(diǎn)工作。運(yùn)用現(xiàn)代信息化技術(shù)，提升基金監(jiān)管的覆蓋面、精準(zhǔn)度、和時(shí)效性。

三是加強(qiáng)考核。建立健全績效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，結(jié)合基金監(jiān)管實(shí)際績效科學(xué)開展考核評(píng)價(jià)。

二、工作內(nèi)容

（一）建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系

在我省醫(yī)療保障信息平臺(tái)上設(shè)立醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用系統(tǒng)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、藥品耗材供應(yīng)和配送企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師）納入醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系并實(shí)行信用積分管理制度。

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)制造假病歷、分解住院、掛床住院、虛增就診人次、虛開票據(jù)、虛假用藥、違規(guī)收費(fèi)、違規(guī)認(rèn)定門診特殊病種等欺詐騙保行為,根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)扣分。對(duì)扣分后低于一定分值的機(jī)構(gòu)，采取列入重點(diǎn)監(jiān)控、警告、暫?；蚪獬t(yī)保定點(diǎn)協(xié)議、列入失信黑名單等處理措施。

2.定點(diǎn)藥店。對(duì)與醫(yī)務(wù)人員串通欺騙患者購買回扣藥品、偽造外配處方、違法違規(guī)套保及賄賂醫(yī)保管理系統(tǒng)人員等行為，根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)扣分。對(duì)扣分后低于一定分值的定點(diǎn)藥店，采取列入重點(diǎn)監(jiān)控、警告、暫?；蚪獬t(yī)保定點(diǎn)協(xié)議、列入失信黑名單等處理措施。

3.藥品耗材供應(yīng)和配送企業(yè)。對(duì)“兩票制”落實(shí)情況、供應(yīng)及時(shí)性、發(fā)貨及時(shí)率、訂單效應(yīng)率、質(zhì)量保障性、問題處置有效性、入庫率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意率和藥品耗材是否存在回扣等情況，根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)扣分。對(duì)扣分后低于一定分值的企業(yè)，采取列入重點(diǎn)監(jiān)控、警告、責(zé)令限期整改、暫?；蛉∠麙炀W(wǎng)、列入失信黑名單等處理措施。

4.醫(yī)保醫(yī)師（藥師）。建立醫(yī)保醫(yī)師（藥師）代碼庫，對(duì)濫開處方、收受回扣、違背醫(yī)學(xué)原理等醫(yī)療行為，根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)扣分。對(duì)扣分后低于一定分值的醫(yī)師（藥師），采取列入重點(diǎn)監(jiān)控、警告、暫?；蛉∠t(yī)保醫(yī)師（藥師）資格、列入失信黑名單等處理措施。

（二）建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)

引入第三方信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，利用AI技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、云計(jì)算等新技術(shù)，建立醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，通過視頻監(jiān)控、人臉識(shí)別、智能審核等實(shí)現(xiàn)事中、事后全程監(jiān)管。

1.開發(fā)醫(yī)保視頻云監(jiān)控系統(tǒng)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)處、取藥窗口、特殊門診等關(guān)鍵場(chǎng)所安裝“電子眼”，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員就醫(yī)刷卡24小時(shí)監(jiān)管。

2.開發(fā)人臉識(shí)別技術(shù)。通過“刷臉+定位”雙重認(rèn)證，識(shí)別醫(yī)保醫(yī)師（藥師）身份，杜絕冒名頂替、違規(guī)操作等行為；將人臉識(shí)別技術(shù)延伸應(yīng)用到參保人員，杜絕人卡不一、欺詐騙保等行為。

3.建立智能審核系統(tǒng)。在現(xiàn)有全省“三保合一”平臺(tái)的基礎(chǔ)上，不斷完善藥品耗材庫、醫(yī)療服務(wù)庫、疾病分類庫、手術(shù)分類庫、檢查檢驗(yàn)庫、護(hù)理項(xiàng)目庫、醫(yī)保醫(yī)療政策文件庫等內(nèi)容，建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對(duì)重點(diǎn)藥品耗材使用、醫(yī)療服務(wù)行為、基金使用等情況實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、適時(shí)審核控制、事后流程監(jiān)管。

（三）完善醫(yī)保服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管

完善醫(yī)保服務(wù)站制度，開展駐點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)巡查，核實(shí)就診參保人員身份與病情，監(jiān)督醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)行為，接受并處理投訴舉報(bào)。實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)單位網(wǎng)格化管理，按醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌區(qū)將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、藥店劃分為網(wǎng)格片區(qū)，建立“第一責(zé)任人”制度，配備監(jiān)管人員對(duì)責(zé)任區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)院、藥店進(jìn)行監(jiān)管。

（四）引入第三方監(jiān)管力量

加大政府購買服務(wù)力度，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、醫(yī)藥專家、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方力量，共同參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療稽核、專項(xiàng)行動(dòng)等，建立健全數(shù)據(jù)篩查、財(cái)務(wù)審計(jì)、病歷審核等合作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管高效、精準(zhǔn)。

（五）構(gòu)建聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制

各級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)與公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)等部門的溝通配合，建立健全定期會(huì)商、統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、信息共享、數(shù)據(jù)融合、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制。針對(duì)重大舉報(bào)案件、醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)難點(diǎn)問題，加強(qiáng)省、市醫(yī)保部門縱向聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化監(jiān)督檢查合力。加強(qiáng)藥械采購平臺(tái)、“三保合一”平臺(tái)、電子結(jié)算平臺(tái)、智能審核系統(tǒng)等平臺(tái)聯(lián)動(dòng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析為打擊欺詐騙保提供線索。

三、進(jìn)度安排

（一）試點(diǎn)啟動(dòng)（2019年9月-10月）

省醫(yī)保局根據(jù)國家醫(yī)保局的部署，制定試點(diǎn)實(shí)施方案，啟動(dòng)我省醫(yī)?；饎?chuàng)新試點(diǎn)工作。各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)省醫(yī)保局制定的實(shí)施方案，制定各地具體實(shí)施方案，于10月上旬報(bào)省醫(yī)保局。

（二）試點(diǎn)實(shí)施（2019年10月-2021年5月）

各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)試點(diǎn)實(shí)施方案開展試點(diǎn)各項(xiàng)工作，及時(shí)向省醫(yī)保局報(bào)告工作進(jìn)展、成效和問題。

（三）中期評(píng)估（2020年5月-6月）

省醫(yī)保局對(duì)我省醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作進(jìn)行中期調(diào)研，階段性總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，研究遇到的情況及問題，形成中期評(píng)估報(bào)告，配合國家醫(yī)保局組織開展相關(guān)督導(dǎo)調(diào)研、經(jīng)驗(yàn)交流。

（四）總結(jié)評(píng)估（2021年5月-6月）

省醫(yī)保局組織對(duì)我省醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作成果進(jìn)行提煉總結(jié)，并配合國家醫(yī)保局組織開展總體評(píng)估工作。

四、保障措施

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。省級(jí)建立醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)聯(lián)席會(huì)議制度，由省政府分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭統(tǒng)籌推動(dòng)，省醫(yī)保局具體召集，公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)等部門共同參與，加強(qiáng)試點(diǎn)工作的組織實(shí)施和協(xié)調(diào)指導(dǎo)。各設(shè)區(qū)市、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)參照建立聯(lián)席會(huì)議制度，健全具體工作機(jī)制，積極組織試點(diǎn)各項(xiàng)工作，重大事項(xiàng)及時(shí)向本級(jí)政府和省聯(lián)席會(huì)議報(bào)告。

（二）明確部門職責(zé)。省醫(yī)保局組織全省實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)管創(chuàng)新試點(diǎn)工作實(shí)施方案，按季向國家醫(yī)保局匯報(bào)工作進(jìn)展，協(xié)調(diào)解決試點(diǎn)工作推進(jìn)中的問題和困難，做好交流宣傳工作。各設(shè)區(qū)市和平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)醫(yī)保部門組織實(shí)施本轄區(qū)試點(diǎn)工作，于每季度結(jié)束后10日內(nèi)向省醫(yī)保局報(bào)送工作進(jìn)展情況報(bào)告，及時(shí)研究解決本轄區(qū)工作中的問題和困難，扎實(shí)推進(jìn)試點(diǎn)相關(guān)工作。公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)等相關(guān)部門，根據(jù)本部門職責(zé)和醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新實(shí)施方案的要求抓好落實(shí)，齊抓共管，共同做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

（三）落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障。建立多渠道資金保障機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用系統(tǒng)和職能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，積極探索以購買服務(wù)方式引入第三方力量開展監(jiān)管。

（四）積極探索創(chuàng)新。各地要結(jié)合深化醫(yī)改，積極創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，破解基層監(jiān)管瓶頸問題，重點(diǎn)關(guān)注線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查核實(shí)、處罰激勵(lì)等方面，立足監(jiān)管實(shí)際，突出地方特色，促進(jìn)形成醫(yī)?；鸨O(jiān)管新模式、新機(jī)制。

（五）加強(qiáng)效果評(píng)價(jià)。以建立健全試點(diǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制和跨部門、跨行業(yè)、跨機(jī)構(gòu)協(xié)同工作機(jī)制、監(jiān)管體系完善程度、線索查辦效率、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查處情況等作為重點(diǎn)，定期開展效果評(píng)價(jià)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)試點(diǎn)工作出實(shí)招、見實(shí)效。

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本文關(guān)鍵詞： 閩醫(yī)保, 福建省, 醫(yī)保, 基金, 監(jiān)管, 方式, 創(chuàng)新, 試點(diǎn), 實(shí)施方案, 通知