杭政辦函〔2023〕77號(hào)《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法的通知》

杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法的通知







杭政辦函〔2023〕77號(hào)

各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

杭州市人民政府辦公廳

2023年12月8日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法

為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，確?；踞t(yī)療保障制度長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）等文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，特制定本辦法。

一、總則

（一）適用范圍。

本辦法適用于本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與市域范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，參保人員基本醫(yī)療保障待遇不受本辦法影響。

（二）管理要求。

按照“規(guī)范使用、合理支付、消除浪費(fèi)、可持續(xù)發(fā)展”的原則，積極引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立自我管理、自我約束的良性機(jī)制，合理、有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療費(fèi)用）結(jié)算管理工作。

（三）醫(yī)療費(fèi)用范圍。

本辦法所稱的醫(yī)療費(fèi)用包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下統(tǒng)稱參保人員）在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的以下費(fèi)用：

1.門診醫(yī)療費(fèi)用[包括普通門診醫(yī)療費(fèi)用、特殊病種（規(guī)定病種）門診醫(yī)療費(fèi)用和藥店購(gòu)藥費(fèi)用]；

2.住院醫(yī)療費(fèi)用；

3.家庭病床等其他醫(yī)療費(fèi)用。

（四）工作機(jī)制。

市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理聯(lián)席會(huì)議（辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，以下簡(jiǎn)稱市聯(lián)席會(huì)議）負(fù)責(zé)研究協(xié)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理過(guò)程中的重大問(wèn)題，并根據(jù)上級(jí)部門規(guī)定和本市醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、藥品與醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)、中醫(yī)藥醫(yī)保支付等醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革工作推進(jìn)情況，研究調(diào)整結(jié)算管理標(biāo)準(zhǔn)。

二、管理原則

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算管理。

（一）門診醫(yī)療費(fèi)用。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算考核管理。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額一般應(yīng)在每年年初確定，次年年初結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況、日常管理服務(wù)情況以及績(jī)效評(píng)定結(jié)果等進(jìn)行年度決算。

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按照國(guó)家和省疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）點(diǎn)數(shù)付費(fèi)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）家庭病床等其他醫(yī)療費(fèi)用。

家庭病床醫(yī)療費(fèi)用參照門診醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算管理，其他醫(yī)療費(fèi)用按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

三、預(yù)算指標(biāo)下達(dá)

（一）門診醫(yī)療費(fèi)用。

每年第二季度，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上年度各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用決算情況和調(diào)節(jié)系數(shù)提出當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額建議方案，報(bào)市聯(lián)席會(huì)議研究確定后予以下達(dá)。調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)上年度醫(yī)療費(fèi)用的變化情況以及本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素確定。

1.門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額具體計(jì)算公式：

門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額=一般費(fèi)用預(yù)算總額＋特殊費(fèi)用預(yù)算總額；

一般費(fèi)用預(yù)算總額=上年度核定就診人數(shù)×次均費(fèi)用指標(biāo)×人次人頭比指標(biāo)×調(diào)節(jié)系數(shù)；

特殊費(fèi)用預(yù)算總額=上年度特殊費(fèi)用決算額×調(diào)節(jié)系數(shù)。

一般費(fèi)用是指參保人員在該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的，除特殊費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)用；特殊費(fèi)用是指按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等其他結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用以及國(guó)家談判藥品等醫(yī)療費(fèi)用。

2.核定就診人數(shù)、次均費(fèi)用指標(biāo)和人次人頭比指標(biāo)按以下規(guī)定確定。

（1）核定就診人數(shù)是指剔除無(wú)效人頭數(shù)后的實(shí)際就診人數(shù)。

（2）一般情況下，次均費(fèi)用指標(biāo)和人次人頭比指標(biāo)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上年度指標(biāo)執(zhí)行情況結(jié)合同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用水平合理確定。

對(duì)總體指標(biāo)有超標(biāo)的，超標(biāo)部分采用分段累計(jì)的方法在上年度下達(dá)次均費(fèi)用指標(biāo)和人次人頭比指標(biāo)乘積的基數(shù)上計(jì)算增加：

超標(biāo)10%（含）以下的，按超標(biāo)部分增加20%；

超標(biāo)10%以上的，按超標(biāo)部分增加10%。

對(duì)總體指標(biāo)有結(jié)余的，結(jié)余部分采用分段累計(jì)的方法在上年度實(shí)際發(fā)生次均費(fèi)用指標(biāo)和人次人頭比指標(biāo)乘積的基數(shù)上計(jì)算增加：

結(jié)余20%（含）以內(nèi)的，按結(jié)余部分增加50%；

結(jié)余20%以上的，按結(jié)余部分增加10%。

（3）新增的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在首個(gè)費(fèi)用結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入總額預(yù)算管理，其中核定就診人數(shù)按當(dāng)年度剔除無(wú)效人頭數(shù)后的實(shí)際就診人數(shù)計(jì)算，次均費(fèi)用指標(biāo)和人次人頭比指標(biāo)由市聯(lián)席會(huì)議參考該機(jī)構(gòu)所在區(qū)、縣（市）同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用平均水平研究確定。

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按照DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、日常費(fèi)用撥付

市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采用每月預(yù)撥與年末清算相結(jié)合的方式支付醫(yī)療費(fèi)用。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)用在核定的預(yù)算總額（撥付限額）內(nèi)的，經(jīng)審核后按項(xiàng)目付費(fèi)、DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)等方式進(jìn)行預(yù)撥，當(dāng)其年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)預(yù)算總額（撥付限額）時(shí)，次月起原則上暫緩撥付申撥的醫(yī)保費(fèi)用，其中住院撥付限額還應(yīng)與衛(wèi)生健康部門核定的床位數(shù)關(guān)聯(lián)并進(jìn)行年度預(yù)撥封頂。

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)用在扣除違規(guī)費(fèi)用后，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每月底前按95%的比例撥付。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在年度內(nèi)發(fā)生下列情形時(shí)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，對(duì)其預(yù)算額度進(jìn)行調(diào)整：

1.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)大、就診人數(shù)增加的；

2.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生重組、兼并、破產(chǎn)、歇業(yè)的；

3.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停服務(wù)協(xié)議的；

4.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被取消定點(diǎn)資格終止服務(wù)協(xié)議的；

5.其他需要調(diào)整預(yù)算額度的事項(xiàng)。

五、年度費(fèi)用決算

每年第二季度，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行決算。

（一）門診醫(yī)療費(fèi)用。

門診醫(yī)療費(fèi)用年度決算總額包括一般費(fèi)用決算額和特殊費(fèi)用決算額，并應(yīng)扣除因違規(guī)剔除的醫(yī)療費(fèi)用部分。除另有規(guī)定外，特殊費(fèi)用均按照項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行決算。一般費(fèi)用按以下規(guī)定進(jìn)行決算。

1.確定決算指標(biāo)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上年度門診醫(yī)療費(fèi)用決算指標(biāo)按以下公式計(jì)算：

上年度門診醫(yī)療費(fèi)用決算指標(biāo)=上年度門診預(yù)算額×績(jī)效情況。

其中績(jī)效情況主要考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就診人頭、就診人次、人次人頭比、次均費(fèi)用等因素。

2.確定決算額。

（1）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)決算指標(biāo)的，先按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定結(jié)算，再采用分段累計(jì)的方法計(jì)算：

在決算指標(biāo)80%—100%（含）之間的，按差額部分的60%增加決算額，并按年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的權(quán)重比例給予支付；

在決算指標(biāo)60%—80%（含）之間的，按差額部分的50%增加決算額，并按年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的權(quán)重比例給予支付；

低于決算指標(biāo)60%（含）的，差額部分不計(jì)入決算額并不予支付醫(yī)療費(fèi)用。

（2）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)決算指標(biāo)的，決算指標(biāo)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定予以結(jié)算，超過(guò)決算指標(biāo)部分采用分段累計(jì)的方法計(jì)算：

超過(guò)決算指標(biāo)5%（含）以下的，超過(guò)部分按照30%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的權(quán)重比例給予支付；

超過(guò)決算指標(biāo)5%—10%（含）的，超過(guò)部分按照20%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的權(quán)重比例給予支付；

超過(guò)決算指標(biāo)10%以上的，超過(guò)部分按照10%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付的權(quán)重比例給予支付。

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按照DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）年度考核結(jié)果處置。

按照國(guó)家和省、市有關(guān)要求，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展年度考核。對(duì)于考核結(jié)果在90分及以上的，每月未撥付的5%部分醫(yī)療費(fèi)用予以全額返還；對(duì)于考核結(jié)果在60分（含）—90分之間的，按年度考核方案規(guī)定的比例扣減每月未撥付的5%部分醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)于考核結(jié)果低于60分的，每月未撥付的5%部分醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

六、年度費(fèi)用清算

（一）門診醫(yī)療費(fèi)用。

每年第二季度，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成上年度各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用的清算工作。清算時(shí)要綜合考慮當(dāng)年度政策調(diào)整等客觀原因影響醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生、就診服務(wù)量、醫(yī)保違規(guī)等因素，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人為控制或調(diào)整相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用造成費(fèi)用指標(biāo)失真的無(wú)效人頭予以剔除。

清算金額按以下公式計(jì)算：

清算金額=各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度決算總額-個(gè)人現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用－已撥付的基金（資金）。

個(gè)人現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用是指符合醫(yī)保列支范圍的應(yīng)由個(gè)人現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按照DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

七、其他

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫(yī)療服務(wù)原則，不得分解住院，不得拒收、推諉病人。除急診、搶救等特殊情形外，選用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用材料時(shí)，應(yīng)由參保人員本人、監(jiān)護(hù)人或近親屬簽名同意。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因急診、信息網(wǎng)絡(luò)原因等導(dǎo)致無(wú)法使用醫(yī)保就醫(yī)憑證（含電子憑證）結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)按醫(yī)保結(jié)算但自費(fèi)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，可先由個(gè)人墊付，再向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。上述未在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接按醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)計(jì)入醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)決算額度內(nèi)。中藥飲片處方帖均費(fèi)用按照《浙江省衛(wèi)生廳 浙江省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于加強(qiáng)中藥飲片使用管理的通知》（浙衛(wèi)發(fā)〔2012〕226號(hào)）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)部分費(fèi)用分段按比例扣除。

因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)用，由市聯(lián)席會(huì)議研究確定具體結(jié)算考核方案。

各區(qū)、縣（市）可根據(jù)各地實(shí)際建立協(xié)調(diào)機(jī)制，研究本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理重大事項(xiàng)，并報(bào)市聯(lián)席會(huì)議研究確定。

本辦法自2024年1月1日起施行，具體考核結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)事宜，以及本辦法實(shí)施后出現(xiàn)的結(jié)算管理新問(wèn)題，由市醫(yī)療保障局提出具體方案，按程序報(bào)市聯(lián)席會(huì)議研究確定。國(guó)家、省、市相關(guān)文件另有規(guī)定的，從其規(guī)定。前發(fā)《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法的通知》（杭政辦函〔2009〕403號(hào)）同時(shí)廢止。

杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法的通知.pdf

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