廈人社〔2016〕190號(hào)《廈門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局廈門(mén)市財(cái)政局廈門(mén)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)〈廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法〉的通知》

《廈門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局廈門(mén)市財(cái)政局廈門(mén)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)〈廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法〉的通知》



廈人社〔2016〕190號(hào)

各社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。

廈門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局

廈門(mén)市財(cái)政局廈門(mén)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2016年9月23日

廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法

第一條為深入推進(jìn)我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步完善醫(yī)保支付制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，保障參保人員就醫(yī)需求，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)）、《福建省人民政府辦公廳關(guān)于深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的意見(jiàn)》（閩政辦〔2015〕157號(hào)）、《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（廈人社[2016]189號(hào)），及國(guó)家、省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理工作。

第三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算遵循“總額控制、質(zhì)量管理”的原則。精神?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)采用按床日結(jié)算付費(fèi)方式，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)采用按病種分值結(jié)算付費(fèi)方式。

第四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算采取“年初總額預(yù)算、按月審核預(yù)撥，年終考核決算”的方式。每社保年度根據(jù)廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，綜合考慮全市上年度住院醫(yī)保費(fèi)用支出情況，以及藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)、醫(yī)療質(zhì)量及政策調(diào)整影響等因素，確定當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)控制總額（以下簡(jiǎn)稱“住院總額”）。

住院總額包括按病種分值結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)預(yù)算總額（以下簡(jiǎn)稱“分值總額”）和按床日結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)預(yù)算總額（以下簡(jiǎn)稱“床日總額”），不包括離休人員住院醫(yī)療費(fèi)用。

其中，分值總額包括：用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治某病種實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，在該病種同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保平均住院醫(yī)療費(fèi)40%—250%之間的病例費(fèi)用總額（以下簡(jiǎn)稱“病種分值結(jié)算金”）；用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治某病種實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)低于該病種同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保平均住院醫(yī)療費(fèi)40%的病例費(fèi)用總額（以下簡(jiǎn)稱“低費(fèi)用病例結(jié)算金”）；以及用于按病種分值結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)調(diào)劑金總額（以下簡(jiǎn)稱“病種分值調(diào)劑金”）。

第五條按病種分值結(jié)算，是指每社保年度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)在分值總額控制的前提下，利用對(duì)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用按病例進(jìn)行分值量化，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與結(jié)算的分值和分值單價(jià)，在此基礎(chǔ)上對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行的結(jié)算和分配。

第六條每社保年度分值總額，根據(jù)全市上一社保年度住院人數(shù)增長(zhǎng)率、人均醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)率及政策調(diào)整影響等因素測(cè)算后確定。

第七條每社保年度病種分值調(diào)劑金，原則上在當(dāng)年度分值總額得出后，從中劃出10%確定。當(dāng)年度病種分值調(diào)劑金出現(xiàn)結(jié)余時(shí)，結(jié)余部分納入統(tǒng)籌基金當(dāng)年滾存；出現(xiàn)不足時(shí)，不足部分從統(tǒng)籌基金的當(dāng)年結(jié)余或歷年滾存結(jié)余中支出，由市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心測(cè)算具體方案，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局核準(zhǔn)后執(zhí)行。

病種分值調(diào)劑金的使用范圍包括：

（一）因突發(fā)公共事件承擔(dān)大批量急危重參保病人救治工作等特殊情況，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)住院醫(yī)療費(fèi)超過(guò)對(duì)應(yīng)的分值總額；

（二）因物價(jià)政策調(diào)整、醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源發(fā)生重大結(jié)構(gòu)性調(diào)整等原因，致使住院醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加，超過(guò)分值總額的費(fèi)用；

（三）高費(fèi)用病例：收治的病例因合并癥、并發(fā)癥等原因，實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)大于該病種同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保平均住院醫(yī)療費(fèi)250%(2.5倍)的，經(jīng)審核后按實(shí)結(jié)算的費(fèi)用。

第八條病種分值的確定。在本市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史數(shù)據(jù)分析測(cè)算的基礎(chǔ)上，按“國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)”(ICD-10)四位碼統(tǒng)計(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的病種。剔除不在醫(yī)保范圍的病種，將每年實(shí)際發(fā)生數(shù)在10例以上的病種作為常見(jiàn)病種進(jìn)行分類匯總；每年實(shí)際發(fā)生數(shù)不足10例的病種，按照ICD系統(tǒng)章節(jié)分類進(jìn)行匯總，歸納為其他病種；以此篩選出擬進(jìn)行病種分值結(jié)算的病種。根據(jù)各病種醫(yī)保平均住院醫(yī)療費(fèi)用，按固定參數(shù)計(jì)算折合成分值。

對(duì)未訂出分值的病種，按“實(shí)際醫(yī)保平均住院醫(yī)療費(fèi)用/固定參數(shù)”確定該病種的折合分值，納入按病種分值結(jié)算。

第九條各住院病例在治療過(guò)程完整、符合出院指征的情況下，以出院臨床第一診斷（主要診斷）確定對(duì)應(yīng)病種。住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)間以出院時(shí)間為準(zhǔn)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治某病種實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，在該病種同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保平均住院醫(yī)療費(fèi)40%—250%之間的，對(duì)應(yīng)病種分值表中相應(yīng)的分值，納入按病種分值結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的低費(fèi)用病例住院醫(yī)療費(fèi)，審核后按實(shí)結(jié)算，從分值總額中支出。

第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)的確定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間治療同種疾病所需均次住院醫(yī)療費(fèi)用的比例關(guān)系。原則上，確定二級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)為1，其余各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)在此基礎(chǔ)上分別確定。

第十一條每社保年度結(jié)束后，市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心根據(jù)當(dāng)年度的分值總額及住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)）住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行按病種分值年度結(jié)算。

（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度病種總分值為“該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度發(fā)生的按病種分值結(jié)算住院病例數(shù)（不含高費(fèi)用、低費(fèi)用病例）乘以其對(duì)應(yīng)分值及該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)”。

全市當(dāng)年度病種分值總和為“∑各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度病種總分值”。

（二）全市當(dāng)年度病種分值單價(jià)為“病種分值結(jié)算金/全市當(dāng)年度病種分值總和”。

（三）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度按病種分值結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用控制額度為“全市當(dāng)年度病種分值單價(jià)×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度病種總分值+低費(fèi)用病例結(jié)算金+該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度住院病種分值調(diào)劑金”。

（四）年度結(jié)算時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度住院醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額大于按病種分值結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用控制額度時(shí)，以該機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用控制額度進(jìn)行結(jié)算；小于該機(jī)構(gòu)當(dāng)年度按病種分值結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用控制額度時(shí)，以該機(jī)構(gòu)當(dāng)年度住院醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行結(jié)算。結(jié)余部分按一定比例于當(dāng)年度直接支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：第一年按40%支付給結(jié)余定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金留存60%；次年起支付給結(jié)余定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例逐年遞增10%，原則上不超過(guò)60%。同時(shí)保留剩余額度，用于下一年度該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額大于按病種分值結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用控制額度時(shí)，對(duì)超額部分合理費(fèi)用的調(diào)劑補(bǔ)償。

（五）因衛(wèi)生資源整合并入三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分院（分部），按病種分值結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用并入總院結(jié)算。

第十二條發(fā)現(xiàn)“診斷升級(jí)”和“高套分值”的病例，按實(shí)際核定的病種確定其實(shí)際分值，并從中再扣除其實(shí)際分值的30%。

第十三條精神?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按床日定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用：

（一）根據(jù)當(dāng)年度精神?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)支付比例、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、業(yè)務(wù)發(fā)展情況、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)人群，結(jié)合歷史醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額等因素，確定精神?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新的社保年度住院醫(yī)療費(fèi)用按床日結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。

（二）每社保年度結(jié)束后，市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心根據(jù)當(dāng)年度精神?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用按床日結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)際住院天數(shù)，對(duì)精神?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行年度結(jié)算。

對(duì)精神?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超出按床日結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)、符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M(fèi)用，原則上按60%的比例償付；低于或等于按床日結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)，且未發(fā)生推諉病人、分解處方等違規(guī)行為的按實(shí)際發(fā)生額支付。

第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求，在參保患者出院7個(gè)工作日內(nèi)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳出院臨床所有疾病診斷和手術(shù)名稱（含ICD10和ICD9編碼），作為費(fèi)用審核、按月預(yù)撥、年度結(jié)算、年度考核及調(diào)整分值、系數(shù)的依據(jù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月初將上月參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)撥付數(shù)據(jù)上傳市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心。市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月符合規(guī)定的住院醫(yī)保費(fèi)用，按應(yīng)支付額的95%預(yù)撥付給未發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，余5%的部分作為保證金，根據(jù)年度考核結(jié)果支付。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)的基本原則，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征、首診負(fù)責(zé)制等衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院指征。

第十六條對(duì)不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院、因醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療規(guī)程提前出院的病例，其相對(duì)應(yīng)的病種分值及其有關(guān)的住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)查實(shí)后，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)各行政主管部門(mén)查實(shí)并處罰的涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)住院醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付；已由醫(yī)?；鹬Ц兜模墒猩鐣?huì)保險(xiǎn)管理中心予以追回，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

對(duì)欺詐、偽造材料或者其他手段套取、騙取醫(yī)?；鹬С觯a(chǎn)生的病種分值及其對(duì)應(yīng)的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，同時(shí)按社會(huì)保險(xiǎn)法等法律法規(guī)規(guī)定處理，造成的醫(yī)?；饟p失予以追回。

第十七條市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生委等相關(guān)行政部門(mén)應(yīng)協(xié)同做好醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作，保障醫(yī)?；鸢踩?，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照本辦法要求做好住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理工作。

第十八條 每社保年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)預(yù)算總額、按床日結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心測(cè)算編制，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局核準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十九條各病種分值、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)的確定及調(diào)整，由市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心組織專家評(píng)定后，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生委核準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十條本辦法自2016年7月1日起執(zhí)行，有效期兩年。已出臺(tái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算政策與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

廈門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局辦公室2016年9月23日印發(fā)

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