您當前的位置：廈人社〔2016〕189號《廈門市人力資源和社會保障局廈門市財政局廈門市衛(wèi)生和計劃生育委員會關于印發(fā)〈廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算辦法〉的通知》
《廈門市人力資源和社會保障局廈門市財政局廈門市衛(wèi)生和計劃生育委員會關于印發(fā)〈廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算辦法〉的通知》
廈人社〔2016〕189號
各社會保險經(jīng)辦機構、各定點醫(yī)療機構：
現(xiàn)將《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹實施。
廈門市人力資源和社會保障局
廈門市財政局廈門市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2016年9月5日
廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構
醫(yī)療費用結算辦法
第一條為加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算管理，合理使用醫(yī)療保險基金，保證醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行，根據(jù)國家、省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，結合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用結算管理工作。
第三條基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算遵循“以收定支、總額控制、質(zhì)量管理、風險分擔、合理償付”的原則，實行總額控制、按服務項目、按病種分值、按床日、按人頭付費等復合式結算辦法，采取年初總額預算、按月審核預撥、年終考核決算的方式結算醫(yī)療費用。
第四條根據(jù)社保年度基本醫(yī)療保險費征繳情況，結合醫(yī)療保險參保人數(shù)、物價指數(shù)等因素，以及定點醫(yī)療機構前三年醫(yī)療費的支出額度，預算當年度參保人員基本醫(yī)療保險醫(yī)療費支出。
第五條根據(jù)《醫(yī)院分級管理辦法》，按照衛(wèi)生主管部門的醫(yī)院等級評審結果確定定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算標準，衛(wèi)生主管部門未確定等級的定點醫(yī)療機構按照同級別最低等級結算醫(yī)療費用。
第六條門診醫(yī)療費用實行總額控制、按服務項目、按人頭結算。
（一）根據(jù)當年度的門診醫(yī)療費支付比例、藥品和醫(yī)療服務價格指數(shù)、定點醫(yī)療機構級別、業(yè)務發(fā)展情況、醫(yī)療質(zhì)量、服務人群以及前三年門診醫(yī)療費發(fā)生額等因素，確定各定點醫(yī)療機構新的社保年度門診醫(yī)療費用總額控制指標。
新確定的定點醫(yī)療機構，根據(jù)同級別上年度門診人均醫(yī)保費用確定其門診醫(yī)療費總額控制指標。
（二）充分考慮公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施分級診療、家庭醫(yī)生簽約等工作，合理科學確定公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診醫(yī)療費總額控制指標。
（三）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心下轄的村衛(wèi)生所根據(jù)該村參保人數(shù)、人均醫(yī)保結算標準確定各村衛(wèi)生所門診醫(yī)療費總額控制額度，同一衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心下轄的各村衛(wèi)生所額度可調(diào)劑使用，不計入主管衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診醫(yī)療費總額控制指標。
（四）開展日間住院手術的病例，圍繞該次住院必需發(fā)生的檢查、觀察治療項目可在門診完成，其費用列入該次住院醫(yī)療費按病種分值結算，不計入門診醫(yī)療費總額控制指標。
（五）離休人員門診醫(yī)療費、公務員醫(yī)療補助費支出、體檢費用、健康賬戶支出、門診現(xiàn)金支出、按項目單列結算費用、干部保健對象在干部保健定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)保費用，以及公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構依有關規(guī)定按實結算的部分費用，不計入門診醫(yī)療費總額控制指標。
（六）由于暫停、取消、變更、裝修、中斷連線或新定點等原因刷卡不足一年的醫(yī)療機構，其服務人數(shù)、門診醫(yī)療費總額控制指標按實際刷卡月份換算成一年進行計算。
（七）當年度門診醫(yī)療費經(jīng)市社會保險管理中心審核后，超出總額控制指標、符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶⒊t(yī)療服務總量的定點醫(yī)療機構，原則上按60%的比例償付；門診醫(yī)療費低于或等于總額控制指標，且未發(fā)生推諉病人、分解處方等違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構按實際發(fā)生額支付。
（八）確定下一社保年度門診醫(yī)療費用總額控制指標時，保留定點醫(yī)療機構上年度指標結余部分，即按不低于上年度門診醫(yī)療費用總額控制指標確定。
第七條住院醫(yī)療費用結算管理辦法另行制定。
第八條家庭病床醫(yī)療費用實行按服務項目定額標準結算：
（一）定點醫(yī)療機構家庭病床醫(yī)療費按每床日80元定額標準結算，其醫(yī)療服務項目包括一般檢查費、診察費、治療費、藥品費。
（二）參保人員辦理家庭病床發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費直接在定點醫(yī)療機構刷卡結算。
（三）市社會保險管理中心根據(jù)醫(yī)保基金支付范圍、定額標準和家庭病床床日數(shù)與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。超過定額標準的家庭病床醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，低于定額標準的，市社會保險管理中心按實際發(fā)生額支付。
第九條定點醫(yī)療機構必須堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的基本原則。執(zhí)行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構年度考核評分標準的有關規(guī)定和定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議，遵守衛(wèi)生主管部門制定的醫(yī)療行業(yè)管理規(guī)定。
第十條定點醫(yī)療機構于每月初將上月參保人員發(fā)生的門診、住院、家庭病床醫(yī)療費用預撥付數(shù)據(jù)上傳市社會保險管理中心。市社會保險管理中心每月對定點醫(yī)療機構上月符合規(guī)定的醫(yī)保費用，按應支付額的95%預撥付給未發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的定點醫(yī)療機構，余5%的部分作為保證金，根據(jù)年度考核結果支付。
第十一條定點醫(yī)療機構在為參保人員提供醫(yī)療服務時，需要使用醫(yī)保目錄外藥品、檢查、治療項目、服務設施、特殊材料等，必須經(jīng)患者或家屬同意。
第十二條參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用屬個人現(xiàn)金支付的部分，由定點醫(yī)療機構直接向本人收取；屬個人醫(yī)療帳戶、健康賬戶、家庭醫(yī)療共濟網(wǎng)和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的部分，在定點醫(yī)療機構刷卡后由市社會保險管理中心與定點醫(yī)療機構按規(guī)定結算。
第十三條市社會保險管理中心應加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用的預警稽核力度，利用智慧醫(yī)保信息管理平臺加強醫(yī)療費用審核。各行政主管部門查實并處罰的定點醫(yī)療機構違規(guī)醫(yī)保費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮灰延舍t(yī)?；鹬Ц兜?，由市社會保險管理中心予以追回，并按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定進行處理。
第十四條每社保年度市人力資源和社會保障局、市財政局可根據(jù)基本醫(yī)療保險費征繳、醫(yī)療費用支出、藥品和醫(yī)療服務價格增幅等情況，對定點醫(yī)療機構門診醫(yī)療費用總額控制指標和住院醫(yī)療費用結算提出調(diào)整意見。
第十五條本辦法自2016年7月1日起施行，有效期五年。2007年6月22日下發(fā)的《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算辦法》（廈勞社[2007]156號）同時廢止。
廈門市人力資源和社會保障局辦公室2016年9月5日印發(fā)
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