您當(dāng)前的位置：廈醫(yī)?！?018〕41號《廈門市醫(yī)療保障管理局關(guān)于印發(fā)〈廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價管理辦法〉的通知》
《廈門市醫(yī)療保障管理局關(guān)于印發(fā)〈廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價管理辦法〉的通知》
廈醫(yī)保〔2018〕41號
各定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)：
現(xiàn)將《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價管理辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
廈門市醫(yī)療保障管理局
2018年5月31日
廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價管理辦法
第一條 為進一步規(guī)范和完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）考核評價工作，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)以合理診療為核心，保障醫(yī)療質(zhì)量，控制不合理醫(yī)療費用，提高定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議履約能力，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）及《關(guān)于實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的意見》（人社廳發(fā)〔2010〕9號）精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
第三條 本辦法所稱定點醫(yī)療機構(gòu)是指與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)。
第四條 定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價按照醫(yī)保控費與醫(yī)療質(zhì)量并重、激勵與約束并重，遵循公開、公平、公正、客觀的原則，采取線上、線下考核相結(jié)合的方式，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價、履約周期及數(shù)據(jù)采集全覆蓋。
第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價工作由經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務(wù)協(xié)議等情況，加強定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價管理，認真組織實施，可邀請第三方社會機構(gòu)參與。
第六條 定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價周期與醫(yī)保年度一致。在醫(yī)保年度內(nèi)新納入醫(yī)保定點或因暫停、歇業(yè)等情形導(dǎo)致實際履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議未滿一個醫(yī)保年度的醫(yī)療機構(gòu)，按實際履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的時間計算。
第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價總分為100分，包含線上及線下考核評價兩部分，線上和線下考核評價比例、評價指標(biāo)、配分標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)權(quán)重、指標(biāo)閾值等內(nèi)容由經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況另行制定。
第八條 線上考核評價分數(shù)由醫(yī)保信息管理平臺考核評價系統(tǒng)自動采集，按月生成。
線上考核評價分數(shù)=∑每月線上考核評價分數(shù)/參與考核評價月數(shù)。
第九條 線下考核評價分數(shù)依據(jù)醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行等情況評定計分。
第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)保誠信評級，經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核評價得分結(jié)果確定定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保誠信等級。醫(yī)保誠信等級分為四級，分別為AAA級、AA級、A級和B級，評級標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）年度考核評價得分滿95分的，評為AAA級；
（二）年度考核評價得分滿90分，不滿95分的，評為AA級；
（三）年度考核評價得分滿80分，不滿90分的，評為A級；
（四）年度考核評價得分不滿80分的，評為B級。
定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保年度內(nèi)因違反醫(yī)保、價格政策法規(guī)或醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等規(guī)定，被經(jīng)辦機構(gòu)暫緩預(yù)撥付、中斷連線或暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議累計2次及以上的，該年度醫(yī)保誠信等級直接調(diào)降為B級。
如有嚴(yán)重違規(guī)行為，或受到相關(guān)部門處理以及在考核評價時有弄虛作假等行為的，可以降低評定級別或取消評定資格，情節(jié)特別嚴(yán)重的，可中止、取消醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
第十一條 醫(yī)保誠信等級評定為AAA級、AA級、A級、B級的定點醫(yī)療機構(gòu)，下一個醫(yī)保年度醫(yī)保費用按月預(yù)撥付比例分別為95%、90%、85%及80%，醫(yī)保費用的5%作為定點醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的年度質(zhì)量保證金，其余部分的合規(guī)費用年終予以支付。
第十二條 經(jīng)辦機構(gòu)可依據(jù)醫(yī)保誠信等級評定結(jié)果，加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員人臉識別核實身份管理。
醫(yī)保誠信等級評定為AA級及以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，可優(yōu)先作為全國、全省異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)的推薦機構(gòu)。醫(yī)保誠信等級評定為B級的定點醫(yī)療機構(gòu)，由經(jīng)辦機構(gòu)列入重點管理對象，加強醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。
第十三條 年度質(zhì)量保證金支付與年度考核評價結(jié)果掛鉤，具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）年度考核評價得分滿90分的，年度質(zhì)量保證金全額支付；
（二）年度考核評價得分滿80分，不滿90分的，年度質(zhì)量保證金支付標(biāo)準(zhǔn)為：
實際支付質(zhì)量保證金=[（年度考核評價得分-80）/10] *年度質(zhì)量保證金金額；
（三）年度考核評價得分不滿80分的，年度質(zhì)量保證金不予支付。
第十四條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)通報考核評價結(jié)果，公開定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保誠信等級，接受社會監(jiān)督。
第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指定專人具體負責(zé)本機構(gòu)的醫(yī)?？己嗽u價工作，加強與經(jīng)辦機構(gòu)的溝通配合，強化醫(yī)保考核評價結(jié)果與內(nèi)部績效管理的協(xié)同應(yīng)用。
第十六條 本辦法由廈門市醫(yī)療保障管理局負責(zé)解釋。
第十七條 本辦法自2018年7月1日起實施，以往文件規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。原《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核評分標(biāo)準(zhǔn)（暫行）》（廈勞社〔2006〕183號）同時廢止。
廈門市醫(yī)療保障管理局2018年5月31日印發(fā)
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