廈醫(yī)?！?018〕65號《廈門市醫(yī)療保障管理局關(guān)于印發(fā)〈同安區(qū)緊密型醫(yī)共體建設(shè)醫(yī)保結(jié)算配套方案〉的通知》

《廈門市醫(yī)療保障管理局關(guān)于印發(fā)〈同安區(qū)緊密型醫(yī)共體建設(shè)醫(yī)保結(jié)算配套方案〉的通知》



廈醫(yī)保〔2018〕65號

同安區(qū)總醫(yī)院、市醫(yī)療保障基金管理中心：

為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進同安區(qū)緊密型醫(yī)共體科學(xué)、規(guī)范、健康發(fā)展，結(jié)合我市實際，現(xiàn)將《同安區(qū)緊密型醫(yī)共體建設(shè)醫(yī)保結(jié)算配套方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實施。



 

廈門市醫(yī)療保障管理局

2018年10月31日


 

同安區(qū)緊密型醫(yī)共體建設(shè)醫(yī)保結(jié)算配套方案

為進一步推進醫(yī)共體科學(xué)、規(guī)范、健康發(fā)展，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、完善分級診療制度，形成正向激勵引導(dǎo)機制，提升醫(yī)療服務(wù)體系效能、促進醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）等文件精神，按照《福建省推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展實施方案》要求，結(jié)合我市實際，制定本方案：

一、基本原則

加強醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟杠桿作用，建立“統(tǒng)一預(yù)算、總額預(yù)付、超支不補、結(jié)余留用”機制，推動醫(yī)共體主動控制醫(yī)療服務(wù)成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)藥費用，形成統(tǒng)一的利益導(dǎo)向，切實提升參保人員健康水平。

二、總額管理

（一）分類編制、調(diào)劑共擔(dān)。以醫(yī)共體作為一個整體，醫(yī)共體內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用總額控制指標(biāo)依據(jù)現(xiàn)行指標(biāo)分類編制辦法編制、下達，可調(diào)劑使用；超過總額控制指標(biāo)的，可由醫(yī)共體內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)共同承擔(dān)。

（二）統(tǒng)一預(yù)算、總額預(yù)付。以醫(yī)共體作為一個整體，醫(yī)共體內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)年度內(nèi)按月預(yù)撥付費用由總醫(yī)院實行統(tǒng)一核對申報、統(tǒng)一撥付清算。

（三）健康管理、結(jié)余激勵。按照省里統(tǒng)一方案，鼓勵醫(yī)共體加強區(qū)域內(nèi)服務(wù)參保人員的健康管理，先行將區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生簽約參保人員醫(yī)保資金整體打包，因醫(yī)共體加強健康管理而減少的醫(yī)保資金支出由醫(yī)共體留用。

三、費用結(jié)算

（一）門診：年度結(jié)算時，醫(yī)共體內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)門診總控指標(biāo)可調(diào)劑使用，超支不補。

（二）住院：年度結(jié)算時，醫(yī)共體內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費按分值結(jié)算有結(jié)余額度的，優(yōu)先調(diào)劑使用于醫(yī)共體內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院結(jié)算超支部分，剩余部分按規(guī)定由醫(yī)共體留用。

四、激勵機制

年度結(jié)算時，以上年度與醫(yī)共體內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)簽約家庭醫(yī)生時間滿一年以上且簽約狀態(tài)正常的參保人（以下簡稱簽約人群）為核算口徑，增加核算簽約人群的年度總醫(yī)療費用增長情況（含醫(yī)共體外支出，下同），具體如下：

（一）簽約人群醫(yī)保費用打包管理指標(biāo)。以簽約人群上年度發(fā)生符合行業(yè)規(guī)范和醫(yī)保規(guī)定的全部醫(yī)保費用為基數(shù)，加成全市當(dāng)年度人均醫(yī)保費用支出實際增長率后，計算得出當(dāng)年度簽約人群醫(yī)保費用打包管理指標(biāo)（以下簡稱“簽約人群打包總額”）。

當(dāng)全市當(dāng)年度人均醫(yī)保費用實際增長率大于我市當(dāng)年度公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長率控制指標(biāo)時，按規(guī)定的公立醫(yī)院增長率控制指標(biāo)確定。

（二）結(jié)余留用。當(dāng)簽約人群當(dāng)年度實際發(fā)生的醫(yī)保費用，小于當(dāng)年度簽約人群打包總額時，結(jié)余部分扣除已通過其他結(jié)算方式獎勵金額后由醫(yī)共體留用，主要用于醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)性收入。

五、考核評價

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照全市統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價管理辦法，對醫(yī)共體內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)進行獨立考核。醫(yī)共體內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)使用其他定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余指標(biāo)進行調(diào)劑的，必須符合以下條件：

1.考核年度內(nèi)無暫停預(yù)撥付、中斷醫(yī)保連線等違約處理；

2.考核年度內(nèi)因違規(guī)違約被實名信用記分的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師數(shù)量占本單位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師總數(shù)比例不超過10%；

3.年度內(nèi)因違規(guī)違約被醫(yī)保拒付金額不超過50萬元。

（二）醫(yī)共體內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)相關(guān)要求，認(rèn)真做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，既不能過度檢查、過度治療，也不得不合理縮減醫(yī)療服務(wù)，對存在以下行為之一的，每查實一例次，當(dāng)年度簽約人群打包總額下調(diào)0.1%：

1.推諉、選擇性、強制性開展家庭醫(yī)生簽約工作；

2.推諉、拒絕參保病患的合理醫(yī)療需求。

（三）醫(yī)共體內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)查實存在其他重大醫(yī)保違規(guī)行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)實際情況核減當(dāng)年度簽約人群打包總額。

六、工作要求

（一）醫(yī)共體內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行我市醫(yī)療保險政策，切實履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，保障參保人員合法權(quán)益，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。

（二）實施過程中，如遇醫(yī)保人員待遇、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療費用結(jié)算等重大醫(yī)保政策調(diào)整，將根據(jù)實際情況對本方案進行相應(yīng)調(diào)整。

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