鄭人社醫(yī)療〔2016〕11號(hào)《鄭州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種門診治療管理辦法（試行）的通知》

鄭州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種門診治療管理辦法（試行）的通知



鄭人社醫(yī)療〔2016〕11號(hào)

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局，市社會(huì)保險(xiǎn)局，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種門診治療管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。



 

鄭州市人力資源和社會(huì)保障局

2016年12月30日



 

鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種門診治療管理辦法（試行）

第一條　為切實(shí)減輕我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（試行）》（鄭政辦〔2016〕78號(hào)）規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條　下列病種的門診治療費(fèi)用列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍:

（一）惡性腫瘤

（二）異體器官移植

（三）造血干細(xì)胞移植

（四）伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病

（五）肝硬化(肝硬化失代償期)

（六）精神分裂癥

（七）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（八）強(qiáng)直性脊柱炎

（九）帕金森氏病

（十）急性腦血管病后遺癥

（十一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病(非隱匿型者)

（十二）高血壓病(伴靶器官損害)

（十三）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

（十四）慢性支氣管炎肺氣腫

（十五）慢性肺源性心臟病

（十六）結(jié)核病

（十七）肺間質(zhì)纖維化

（十八）慢性心力衰竭

（十九）慢性丙型肝炎

（二十）骨髓增生異常綜合癥

（二十一）視網(wǎng)膜靜脈阻塞

（二十二）高脂血癥

（二十三）前列腺增生（中、重度）

（二十四）血管性癡呆

（二十五）腎病綜合征

（二十六）抑郁癥（中、重度）

（二十七）炎癥性腸?。詽冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病）前款所列病種以下通稱門診規(guī)定病種。

第三條　參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)患門診規(guī)定病種的門診治療,適用本辦法。

第四條　符合上述門診規(guī)定病種的參保人員,經(jīng)本市二類及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或相當(dāng)于本市同類別非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）確診后,可選擇一家具有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并填寫《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種申請(qǐng)表》（由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)印制）,該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見后,連同參保人員有關(guān)資料,報(bào)送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）。

第五條  參保人員每人只能享受一個(gè)門診規(guī)定病種待遇。

第六條　門診規(guī)定病種每年申報(bào)、體檢、鑒定兩次。上半年經(jīng)專家鑒定符合門診規(guī)定病種條件的參保人員于當(dāng)年7月1日起享受門診規(guī)定病種待遇，下半年經(jīng)專家鑒定符合門診規(guī)定病種條件的參保人員于次年1月1日起享受門診規(guī)定病種待遇。其中惡性腫瘤、異體器官移植、造血干細(xì)胞移植、慢性丙型肝炎患者可隨時(shí)申請(qǐng)。慢性丙型肝炎門診治療參照鄭人社醫(yī)療〔2010〕1號(hào)文件規(guī)定執(zhí)行。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織門診規(guī)定病種專家鑒定后，鑒定結(jié)果報(bào)送市人力資源社會(huì)保障行政部門備案。符合門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的,發(fā)給《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種就醫(yī)證》。

第七條  參保人員應(yīng)當(dāng)在申報(bào)門診規(guī)定病種的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診規(guī)定病種的診治。

第八條  門診規(guī)定病種患者的門診治療費(fèi)用實(shí)行限額管理，超出部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。參保人員門診規(guī)定病種合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付70%,個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清；屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用,由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)基金運(yùn)行情況等因素，對(duì)門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付范圍和限額標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)調(diào)整,報(bào)送市人力資源社會(huì)保障行政部門備案。

第九條  門診規(guī)定病種由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第十條  門診規(guī)定病種患者的用藥、診療項(xiàng)目按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條  參保人員申請(qǐng)更換門診規(guī)定病種診治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí),原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種申請(qǐng)表》退還給參保人員。填寫門診規(guī)定病種診治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更表,一并報(bào)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后轉(zhuǎn)至參保人員新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立前，已經(jīng)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定通過并享受門診規(guī)定病種（或門診慢性病病種）待遇的患者，無(wú)需重新申請(qǐng)和鑒定。原病種在本辦法規(guī)定門診規(guī)定病種范圍內(nèi)的，按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。

享受原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保慢性腎功能不全（失代償期）、血友病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、再生障礙性貧血、慢性粒細(xì)胞性白血病門診規(guī)定病種待遇的患者，改為享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重特大疾病門診病種相對(duì)應(yīng)的病種待遇。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診規(guī)定病種慢性腎功能不全（失代償期）改為城鄉(xiāng)居民重特大疾病門診病種終末期腎病。

原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診規(guī)定病種（或門診慢性病病種），不在本辦法規(guī)定的門診規(guī)定病種范圍內(nèi)的，仍按原有待遇標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定執(zhí)行，本辦法實(shí)施后不再進(jìn)行新增的申請(qǐng)和鑒定。

第十三條  本辦法自2017年1月1日起施行。

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