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太原市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)太原市職工意外傷害附加保險管理辦法的通知
并政辦發(fā)〔2014〕18號
各縣（市、區(qū)）人民政府，各開發(fā)區(qū)（園區(qū)）管委會，市直各委、局、辦，各有關(guān)單位：
《太原市職工意外傷害附加保險管理辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請按照執(zhí)行。
太原市人民政府辦公廳
2014年5月5日
太原市職工意外傷害附加保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善太原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，保障職工基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生意外傷害后得到救治，特制定本辦法。
第二條 太原市職工意外傷害附加險（以下簡稱意外傷害險）是政府主導，委托商業(yè)保險公司承辦，由太原市職工基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）申請參加的補充醫(yī)療保險。
第三條 本辦法所稱意外傷害系指突發(fā)、外來、非本人意愿造成人身傷害的客觀事件。因洪水、地震等巨大自然災害導致的傷害除外。
第四條 建立意外傷害險應遵循以下基本原則：
（一）權(quán)利與義務(wù)對等。給付標準與籌資水平相適應，重點保障意外傷害醫(yī)療給付。
?。ǘ┮允斩ㄖА⑹罩胶?。意外傷害險資金實行委托管理、商業(yè)運營，單獨記賬、獨立核算。
（三）與基本醫(yī)療保險制度相銜接。意外傷害險在資金籌集、保險給付、經(jīng)辦管理等方面與職工基本醫(yī)療保險制度對接。意外傷害醫(yī)療費用支付范圍、支付方式與職工基本醫(yī)療保險相一致。
第二章 管理和經(jīng)辦
第五條 市人力資源和社會保障局是意外傷害險工作主管部門。市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心負責意外傷害險保險費征收和資金撥付工作，對受托承辦意外傷害險的保險公司進行業(yè)務(wù)指導和監(jiān)督。
第六條 受托保險公司設(shè)立意外傷害險服務(wù)中心，負責意外傷害事故的受理、審核、調(diào)查，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行意外傷害醫(yī)療費用審核結(jié)算及結(jié)算程序的建立和系統(tǒng)維護，為參保人員提供業(yè)務(wù)咨詢及服務(wù)，定期向市人力資源和社會保障部門提交意外傷害險經(jīng)營管理和資金運行分析情況報告。
第三章 資金籌集
第七條 意外傷害險保險費繳費標準為2元/ 月/人（全年24元/人）。意外傷害險保險費從職工基本醫(yī)療保險個人賬戶金中繳納，享受公務(wù)員醫(yī)療補助人員從公務(wù)員補助金中劃扣，由市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心協(xié)助承辦意外傷害險的受托保險公司與參保人員簽訂意外傷害險服務(wù)協(xié)議，依據(jù)簽訂人數(shù)統(tǒng)一劃撥資金，隨基本醫(yī)療保險費一并繳納。
意外傷害險繳費標準可根據(jù)實際運行情況作相應調(diào)整。
第八條 意外傷害險的計算年度與基本醫(yī)療保險一致（按自然年度計算）。
第四章 保險待遇標準和給付
第九條 參保人員發(fā)生意外傷害經(jīng)審定后享受意外傷害醫(yī)療費給付待遇。意外傷害醫(yī)療費給付實行定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”結(jié)算。
第十條 意外傷害險醫(yī)療費待遇標準與給付辦法：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T因意外傷害發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由意外傷害險支付。意外傷害險支付的起付標準、支付比例及最高支付限額按照職工基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險住院支付管理規(guī)定執(zhí)行。
?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T自意外傷害發(fā)生5日內(nèi)（死亡的48小時內(nèi)）向意外傷害險服務(wù)中心報案，經(jīng)意外傷害險服務(wù)中心調(diào)查核實符合意外傷害險支付條件的，予以系統(tǒng)審核通過處理，符合意外傷害險支付條件的住院費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，出院結(jié)算時由意外傷害險管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進行“一站式”結(jié)算處理。未予審核通過或應由第三方責任人員負擔的醫(yī)療費用，不得納入意外傷害險費用中支付。定點醫(yī)療機構(gòu)定期與意外傷害險服務(wù)中心結(jié)算墊付費用。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T因突發(fā)疾病造成身體意外傷害，意外傷害醫(yī)療費用由意外傷害資金給付。因癲癇發(fā)作、精神病發(fā)作、病理性骨折或腦卒中等突發(fā)疾病造成身體意外傷害的，發(fā)生醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T同時診治意外傷害傷病和其他疾病的，意外傷害傷病醫(yī)療費由意外傷害險支付，與意外傷害無關(guān)的其他疾病醫(yī)療費用按規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金和大病補充醫(yī)療保險按有關(guān)規(guī)定支付。
第十一條 由第三人承擔的意外傷害事故賠償責任，經(jīng)有關(guān)部門認定參保人員應承擔部分責任的，其個人承擔的部分醫(yī)療費用由意外傷害險給付。
第十二條 應由第三人全額承擔的醫(yī)療費用，無法確定第三人或第三人不支付的，經(jīng)有關(guān)部門核定，意外傷害險服務(wù)中心可根據(jù)參保人員先行支付申請，從意外傷害險中先行給付。不符合先行支付條件的，意外傷害險服務(wù)中心應在5個工作日內(nèi)書面告知參保人員，并說明不予先行支付的理由。
意外傷害險先行支付第三人應承擔的醫(yī)療費用的，參保人員需將追償權(quán)力轉(zhuǎn)移于受托保險公司，由受托保險公司負責向第三人追償。追償所得資金，用于償還意外傷害險先行給付部分。
第十三條 太原市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)為意外傷害險定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員意外傷害后應在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)因技術(shù)、設(shè)備等原因不能滿足就醫(yī)需求時，可按基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理規(guī)定執(zhí)行。參保人員在異地發(fā)生的符合意外傷害險支付條件的醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療異地就醫(yī)管理辦法執(zhí)行。
第五章 申報和給付
第十四條 參保人員或法定受益人申報意外傷害時，應提供參保人員職工基本醫(yī)療保險診療手冊或社會保障卡作為意外傷害險待遇給付憑證。申報主體和材料符合規(guī)定的，意外傷害險服務(wù)中心應及時受理，并告知給付醫(yī)療費待遇流程。不符合相關(guān)規(guī)定的，書面告知不予受理決定。
第十五條 參保人員發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出申請的，視為自動放棄本次意外傷害給付要求。
第十六條 參保人員因突發(fā)（含突發(fā)疾?。⑼鈦?、非本人意愿意外事故造成身體意外傷害產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費，由意外傷害資金給付。參保人員有下列情形之一的，不在意外傷害保險責任之列：
（一）隱瞞、欺詐的；
（二）自傷、自殘、自殺的；
?。ㄈ┦芤嫒酥饔^故意造成參保人員死亡、殘疾的；
?。ㄋ模┚坪篑{駛、無證駕駛、持無效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成傷害的；
?。ㄎ澹┳砭?、吸毒，或因受酒精、毒品、管制藥物影響而導致意外傷害的；
?。┮驂櫶ァ⒎置?、食物中毒、醫(yī)療事故、接受或自行診療護理導致意外以及非因意外傷害導致流產(chǎn)的；
（七）因違反治安管理法律法規(guī)行為導致意外傷害的；
?。ò耍┵r償責任應當由第三人承擔的；
（九）補償責任應當由工傷保險、基本醫(yī)療保險、生育保險承擔的；
?。ㄊ┰诰惩獍l(fā)生意外傷害醫(yī)療費用的；
?。ㄊ唬?zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂導致的；
?。ㄊ┖吮?、核輻射或核污染導致的。
第六章 委托管理協(xié)議
第十七條 市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心與受托保險公司簽訂委托管理協(xié)議。受托保險公司應嚴格按照協(xié)議約定管理資金，接受市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心監(jiān)督管理。
第十八條 委托管理協(xié)議基本條款應明確保障范圍、合同效力、保險申請及給付等基本事項；責任條款應明確保險責任、責任免除等內(nèi)容。
第十九條 受托商業(yè)保險公司應嚴格按照協(xié)議約定向參保人員或合法受益人審核給付相關(guān)費用，提供相關(guān)服務(wù)。
受托商業(yè)保險公司未能按照協(xié)議約定正確履行的，應承擔違約責任，情節(jié)嚴重的，市人力資源和社會保障行政部門可與之提前終止協(xié)議。
第七章 附則
第二十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
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