定政辦發(fā)〔2019〕127號《定西市政府辦公室關于印發(fā)定西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法（試行）的通知》

《定西市政府辦公室關于印發(fā)定西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法（試行）的通知》






定政辦發(fā)〔2019〕127號

各縣區(qū)人民政府，市政府有關部門，中央及省屬駐定有關單位：


《定西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法（試行）》已經(jīng)2019年8月27日市政府第67次常務會議審定同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

  

 

定西市人民政府辦公室

2019年8 月29日
 

 

 

定西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法（試行）

 

第一章  總  則

 

第一條  為做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會保險基金財務制度》《甘肅省進一步深化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》（甘政辦發(fā)〔2018〕98號）和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見》(甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號)等法律法規(guī)和文件規(guī)定，結合實際，制定本辦法。

第二條  定西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）市級統(tǒng)籌以本市行政區(qū)為單位，按照統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理“六統(tǒng)一”的要求組織實施。

第三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌堅持以收定支、收支平衡、略有結余，統(tǒng)一政策、預算管理，公平普惠、綜合保障的原則,建立市、縣區(qū)責任明確、基金預算管理、部門聯(lián)合實施的工作機制。

第四條  醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政、審計、民政、稅務等部門按照各自職責，共同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。



 

第二章  參保繳費

 

第五條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保范圍：

（一）除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民；

（二）大中專院校、技校、中小學校學生，在園幼兒、學齡前幼兒；

（三）依法參加職工基本醫(yī)療保險有困難的農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員；

（四）非本市戶籍,辦理了本市《居住證》，沒有參加基本醫(yī)療保險的流動人員及其家屬、子女；

（五）國家和省上規(guī)定的其他人員。

第六條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行年繳費制，登記繳費期為每年1月1日至12月31日，繳費后按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇，繳費標準按國家和省上規(guī)定執(zhí)行。

（一）符合條件的城鄉(xiāng)居民應當在每年7月1日至12月20日辦理下一年度參保繳費手續(xù)，享受次年度醫(yī)療保險待遇。不得重復參加職工基本醫(yī)療保險。

（二）新生兒母親當年參保，新生兒患者自出生之日起90天內隨母親享受基本醫(yī)療保險待遇。新生兒自出生之日起90天內應當辦理本年度城鄉(xiāng)居民參保繳費手續(xù)，自繳費之日起享受本人本年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

（三）因故退出職工基本醫(yī)療保險人員、復員退伍人員、刑滿釋放人員，應當自情形發(fā)生之日起90天內辦理參保手續(xù)，并從繳費之日起90天后享受繳費年度內的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

（四）已參保居民到外省市求學、入伍、就業(yè)、落戶居住時，在參保年度內繼續(xù)享受本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，并及時辦理接轉手續(xù)。

第七條  對城鄉(xiāng)低保全額保障對象(城市低保全額保障對象、農(nóng)村低保一類保障對象)、特困人員、孤兒個人繳費按規(guī)定給予全額資助；對城鄉(xiāng)低保差額保障對象、建檔立卡貧困人口個人繳費按規(guī)定給予定額資助，定額資助外的繳費部分由本人承擔。

 
 

第三章  待遇保障
 

 

第八條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一使用《甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《甘肅省醫(yī)療服務設施目錄》。其中,使用“甲類目錄”所發(fā)生的費用,按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例報銷；使用“乙類目錄”所發(fā)生的費用,先由個人自付10%,再按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例報銷。超出政策范圍和支付標準的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

使用三個目錄中“甲類目錄”發(fā)生的費用和“乙類目錄”發(fā)生的由個人首先自付一定比例后的費用,以及部分藥品、醫(yī)用材料、診療項目、醫(yī)療服務設施(床位費)符合相關規(guī)定支付標準的費用即為政策范圍內費用。

第九條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行門診費用、住院費用分別報銷制度。

第十條  門診費用。門診統(tǒng)籌基金按150元/年˙人標準提取。其中，普通門診費用按100元/年˙人限額支付，50元/年˙人作為慢性特殊疾病門診費用統(tǒng)籌使用。

（一）普通門診費用縣級定點醫(yī)療機構按50%比例報銷；鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構按70%比例報銷。門診日診療報銷不設封頂額度。

（二）慢性特殊疾病門診費用根據(jù)省上發(fā)布的病種分類別納入報銷范圍，按政策范圍內費用的70%（乙類目錄先由個人支付10%后計算）比例報銷。年內報銷限額為：I類20000元，Ⅱ類10000元，Ⅲ類3000元，Ⅳ類2000元；尿毒癥透析治療60000元；苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）14000元。

同時患有兩種以上慢性特殊疾病的，應選擇報銷其中一種限額最高的門診費用，不得重復報銷。

慢性特殊疾病門診的申報、確診、管理規(guī)程由市醫(yī)療保障局另行制定。

第十一條  住院費用。參?；颊咴诙c醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，按不同級別設置起付線和報銷比例。年度累計最高報銷限額8萬元（省上確定的重大疾病除外），費用總額以出院日期計算。

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線200元，報銷比例80%；縣級（二級）醫(yī)院起付線500元，報銷比例70%；市級（三級）醫(yī)院起付線1000元，報銷比例60%；省級（三級）醫(yī)院起付線3000元，報銷比例50%。

（二）床位費用：參保居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付住院床位費報銷限額：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院21元/床/日；縣級（二級）醫(yī)院23元/床/日；市級（三級）醫(yī)院27元/床/日；省級（三級）醫(yī)院32元/床/日。床位費實際發(fā)生額低于以上標準的，按發(fā)生的實際費用結算。

（三）單病種費用：按市醫(yī)療保障部門與定點醫(yī)療機構協(xié)商確定的單病種和付費定額標準，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參?；颊邆€人共同承擔。單病種診療不設起付線，參?；颊叱鲈簳r支付應由本人承擔的額度及不列入病種費用的其它醫(yī)療服務費用；應由醫(yī)療保險基金支付的，定點醫(yī)療機構記賬后向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報結算。費用超出定額的部分由定點醫(yī)療機構承擔，結余留用。

第十二條  推行分級診療制度。符合分級診療病種診療的參保患者應在市域內相應級別定點醫(yī)療機構就醫(yī)。對符合規(guī)定的轉診住院患者可連續(xù)計算起付線。上級醫(yī)療機構將康復期、病情好轉穩(wěn)定的住院患者轉入下級定點醫(yī)療機構接受后續(xù)治療的,下級定點醫(yī)療機構結算時免計起付線。

對未按分級診療制度辦理轉診手續(xù)的,產(chǎn)生的醫(yī)療費用由患者本人全額支付后回參保地按規(guī)定報銷。除省上確定的重大疾病外,在省級定點醫(yī)療機構就診的按分級診療病種定額標準的30%報銷,在市級定點醫(yī)療機構就診的按分級診療病種定額標準的50%報銷,在縣級定點醫(yī)療機構越級診療的按分級診療病種定額標準的60%報銷。

第十三條  執(zhí)行異地就醫(yī)報備制度。未辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)的，在相應級別醫(yī)療機構報銷比例基礎上降低20個百分點。

第十四條  連續(xù)參?；颊呖缒甓茸≡旱?，按照出院年度標準報銷醫(yī)療費用；未連續(xù)參保的，按參保年度標準只報銷參保年度醫(yī)療費用。

第十五條  參?；颊咴谑杏騼却?、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)定點醫(yī)療機構開展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)藥適宜技術和使用中藥飲片所發(fā)生的政策范圍內費用，在相應級別醫(yī)療機構報銷比例基礎上提高10個百分點。

第十六條  康復項目按照原衛(wèi)生部等五部門《關于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號)和人社部《關于新增部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號）文件規(guī)定執(zhí)行。

第十七條  建檔立卡貧困人口繼續(xù)享受《甘肅省健康扶貧工程實施方案》(甘衛(wèi)發(fā)〔2016〕235號)中關于“政策范圍內住院費用報銷比例提高5個百分點,所需資金統(tǒng)一由省級財政予以撥付”的規(guī)定。

第十八條  參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，符合大病保險政策的納入大病保險，按省上政策規(guī)定執(zhí)行。

第十九條  對城鄉(xiāng)低保全額保障對象(城市低保全額保障對象、農(nóng)村低保一類保障對象)、特困供養(yǎng)人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保差額保障對象、建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低收入家庭等對象政策范圍內住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險后的部分實施醫(yī)療救助，但不得重復救助。具體救助對象、救助標準按相關規(guī)定執(zhí)行。

 
 

第四章  定點管理
 

 

第二十條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構協(xié)議管理制度。由縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構評估確定并簽訂服務協(xié)議,報市醫(yī)療保障局備案，醫(yī)療服務協(xié)議文本格式由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一制發(fā)。

第二十一條  定點醫(yī)療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。定點醫(yī)療機構使用自費藥品、自費診療項目和自費檢查項目，須預先告知患者或者家屬同意。嚴格執(zhí)行 “基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療制度。

第二十二條  實行基本醫(yī)療保險費用總額控制,合理確定定點醫(yī)療機構費用總額。醫(yī)保經(jīng)辦機構按照當年基金收入情況、上年度醫(yī)?；饘嶋H支付情況、物價水平、參保人員醫(yī)療消費水平等,確定定點醫(yī)療機構支付的年度總額。推進醫(yī)?；鸢磫尾》N、按人頭、按疾病診斷相關分組(DRGs)等付費方式改革,引導醫(yī)療機構有效控制醫(yī)療費用不合理增長。

 
 

第五章  基金管理

 

第二十三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助，主要包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入、財政補貼收入、利息收入、資助等其他收入。

第二十四條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行《社會保險基金財務制度》，按國家和省上公布的籌資標準執(zhí)行一次性年繳費制，市級財政設立專戶，實行“收支兩條線”管理，統(tǒng)一調度和使用。

第二十五條  嚴格履行基金支付申報審核程序。各縣區(qū)定點醫(yī)療機構每月向縣區(qū)醫(yī)療保障部門報送支出情況，由縣區(qū)醫(yī)療保障部門審核上報市醫(yī)療保障部門，市醫(yī)療保障部門審核匯總后向市財政部門申請支出計劃，市財政部門審核后劃撥到市級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出戶，市醫(yī)療保障部門撥付至各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出戶。

第二十六條  醫(yī)療保障部門依據(jù)服務協(xié)議,建立定點醫(yī)療機構周轉金制度。以上年度月平均基金使用額度為標準，年初給定點醫(yī)療機構借支2個月的周轉金,簽訂借款協(xié)議,年底統(tǒng)一清算。

第二十七條  建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預決算管理制度。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，全市統(tǒng)一編制和執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入預算、支出預算，明確市、縣區(qū)責任。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征收機構、財政部門、醫(yī)療保障部門要嚴格按批準的基金預算和規(guī)定程序執(zhí)行，未經(jīng)批準不得隨意調整。

市醫(yī)療保障部門要加強對預算執(zhí)行情況的跟蹤和分析，確保醫(yī)?；鹈磕曷杂薪Y余，達到可支付4-6個月的合理水平。

建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金風險預警機制，醫(yī)保經(jīng)辦機構要對基金運行情況實時監(jiān)控、分析、預警,確保基金安全。

第二十八條  建立基金缺口分擔機制。市級統(tǒng)籌前各縣區(qū)基金缺口由縣區(qū)承擔。市級統(tǒng)籌后基金缺口分擔具體規(guī)定由市醫(yī)療保障局會同相關部門另行制定。

第二十九條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）政策范圍內的門診、住院醫(yī)療費用；

（二）購買城鄉(xiāng)居民大病保險；

（三）參保居民無他方責任和賠償?shù)囊馔鈧?，住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）參保居民見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用(須有縣區(qū)相關部門出具的證明)；

（五）符合國家和省上政策規(guī)定的其他情形。

第三十條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付范圍：

（一）在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)以及非定點零售藥店購藥； 

（二）違反價格政策，超過價格部門規(guī)定醫(yī)療收費標準；

（三）自殺、自殘的(精神病除外)；

（四）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（五）工傷、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負責的；

（六）在國外以及香港、澳門、臺灣地區(qū)就醫(yī)的；

（七）各種預防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；

（八）按有關規(guī)定不予支付的其他情形。

 

第六章   部門職責
 

 

第三十一條  市醫(yī)療保障部門負責建立和完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策、待遇水平和統(tǒng)籌基金支付范圍；統(tǒng)一確定轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構，對服務協(xié)議執(zhí)行進行考核管理；會同同級財政部門編制審核本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金年度預決算；對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金使用情況進行監(jiān)督檢查；對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作目標責任進行考核；建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保險經(jīng)辦流程，確定市、縣區(qū)經(jīng)辦機構的崗位職責；負責本市醫(yī)保擴面、待遇支付工作；檢查縣區(qū)基本醫(yī)療保險繳費標準執(zhí)行、基金征繳、按政策規(guī)定支付待遇情況；制定統(tǒng)一的醫(yī)療費用結算辦法和結算標準；按期編制統(tǒng)計報表、會計報表和年度預決算報表；負責整理、匯總全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險清算資料；建立健全內部管理制度，接受有關部門監(jiān)督；負責市級醫(yī)療保障平臺維護工作。

縣區(qū)醫(yī)療保障部門負責本縣區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴面參保登記、繳費標準執(zhí)行、待遇支付工作；負責轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保險費用審核結算工作；受理審核結算本縣區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用；負責編制本縣區(qū)統(tǒng)計報表、會計報表和年度預決算報表；負責整理、上報本縣區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險清算資料；負責本縣區(qū)醫(yī)療保障平臺維護工作。

第三十二條  財政部門負責管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，會同同級醫(yī)療保障部門審核城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度預決算；復核同級醫(yī)療保障部門使用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金申請并及時撥付；負責按國家、省、市有關規(guī)定落實政府補助資金的預算和撥付，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支管理情況進行監(jiān)督檢查。

第三十三條  稅務部門承擔轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征繳主體責任, 負責征繳基本醫(yī)療保險費；按規(guī)定及時將征繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費納入市級財政專戶。

第三十四條  衛(wèi)生健康部門負責各級醫(yī)療機構建設,規(guī)范醫(yī)療機構診療行為,配合督促城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付政策的落實,制定分級診療病種目錄。

第三十五條  審計部門負責對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的收支和管理情況進行審計監(jiān)督。

第三十六條  民政部門負責將城鄉(xiāng)孤兒、特困人員、最低生活保障人員的數(shù)據(jù)信息及更新情況及時推送到醫(yī)療保障部門。扶貧辦負責將建檔立卡貧困人口的數(shù)據(jù)信息及更新情況及時推送到醫(yī)療保障部門。

第三十七條  教育部門負責向學生宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，督促幼兒園、中小學校、大中專院校落實學生參保繳費工作。

第三十八條  公安、市場監(jiān)管、退役軍人、殘聯(lián)等部門按照各自職責，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關工作。

市、縣區(qū)政府將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作納入年度目標管理，包括參保擴面、基金征繳、政策執(zhí)行、費用控制、基金安全等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處負責轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民的政策宣傳、參保登記等，配合稅務部門完成基金征繳工作。

 
 

第七章  監(jiān)督考核

 

第三十九條  醫(yī)療保障部門要加強對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)督檢查和考核,建立準入和退出機制，督促定點醫(yī)藥機構自覺遵守醫(yī)療保險規(guī)定。

第四十條  鼓勵個人、組織對違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定、侵害參保人員利益以及侵占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的行為，向有關部門投訴、舉報。

第四十一條  承擔城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務的商業(yè)保險機構要利用信息化手段,實現(xiàn)醫(yī)療服務行為臨床路徑管理、智能審核和實時監(jiān)控,通過駐點駐院、抽查病歷、醫(yī)療巡查等多種形式發(fā)揮第三方醫(yī)療監(jiān)督作用,促進合理診療、合理用藥,規(guī)范醫(yī)療服務行為。

第四十二條  參保城鄉(xiāng)居民、醫(yī)保經(jīng)辦人員、定點醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等個人和單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的, 由相關職能部門嚴格按照有關規(guī)定進行處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

 

第八章  附  則

 

第四十三條  本辦法自2019年9月1日起執(zhí)行。有效期兩年。

第四十四條  國家和省上政策如有調整,按調整后的政策執(zhí)行。與本辦法相配套的制度,由市醫(yī)療保障部門會同有關部門另行制定。

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