國家稅務總局天津市稅務局進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇享受管理有關問題政策問答

國家稅務總局天津市稅務局進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇享受管理有關問題政策問答

一、為什么要出臺規(guī)范基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇享受管理相關政策？

答：隨著醫(yī)保改革的深入，為進一步規(guī)范我市醫(yī)療保險參保繳費及待遇享受管理，維護參保人員權益，根據(jù)《社會保險法》、《天津市基本醫(yī)療保險條例》和《國家醫(yī)保局財政部國家稅務總局關于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）等有關規(guī)定，結合我市實際，市醫(yī)保局聯(lián)合市人社局市稅務局出臺了《進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇享受管理有關問題的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕85號），統(tǒng)一規(guī)范基本醫(yī)保參保繳費及待遇享受管理。

二、參加職工基本醫(yī)療保險有幾種繳費模式？

答：參加職工基本醫(yī)療保險大致分為兩種繳費模式。一種是按照統(tǒng)賬結合模式（繳費比例12%，其中，單位繳費10%、職工個人繳費2%，）參保繳費，職工和退休人員建立職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，新參保的用人單位及其職工應當按此模式參保繳費。另一種是按照大病統(tǒng)籌模式（繳費比例8%）參保繳費，職工和退休人員不建立個人賬戶，靈活就業(yè)人員及特困企業(yè)等按此模式參保繳費。

三、兩種繳費模式是否可以相互變更？

答：已經(jīng)按照統(tǒng)賬結合模式參保繳費的用人單位，不可變更為按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費；已按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費的用人單位，為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費后，可向社保經(jīng)辦機構申請變更為按照統(tǒng)賬結合模式參保繳費，并自變更之月起，職工和退休人員建立個人賬戶。

為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費計算公式為：（繳費當月70周歲以下退休人員人數(shù)×480元+70周歲以上退休人員人數(shù)×600元+建國前老工人人數(shù)×720元）×5年。

四、參保人員是否可以重復參保？

答：重復參保是指同一參保人重復參加同一基本醫(yī)療保險制度（制度內重復參保）或重復參加不同基本醫(yī)療保險制度（跨制度重復參保），具體表現(xiàn)為同一時間段內同一參保人有兩條及以上參保繳費狀態(tài)正常的參保信息記錄。自2021年1月結算期開始，已參加基本醫(yī)療保險且當前繳費狀態(tài)正常的，原則上不允許重復參保，其中已繳納居民醫(yī)保費但未進入待遇享受期申請參加職工醫(yī)保的，還應同步辦理退費手續(xù)。

五、城職職工大額醫(yī)療救助費如何繳納？

答：自2021年起，城職職工大額醫(yī)療救助費實行按月繳費，參保人員自參加職工醫(yī)保之月開始，按月繳納城職職工大額醫(yī)療救助費。其中，在職人員每季度首月繳納21元/月，其余月份繳納22元/月；退休人員繳納30元/月。代扣代繳方式按照原渠道執(zhí)行?？缒甓妊a繳的，不再繳納歷史年度城職職工大額救助費。

六、什么情況視為中斷繳費？

答：用人單位及參保人員未按規(guī)定正常繳納當期職工醫(yī)保費視為中斷繳費，中斷繳費期間中止醫(yī)療保險待遇。

七、用人單位補繳中斷期間醫(yī)保費是否加收滯納金？

答：用人單位及其職工應當依法參加職工基本醫(yī)療保險，按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費。用人單位因故中斷繳納職工醫(yī)保費的可以按規(guī)定補繳。用人單位及其職工補繳2011年6月份（含）以前的職工基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定加收利息。補繳2011年7月份（含）以后的職工基本醫(yī)療保險費，按日加收萬分之五的滯納金。

八、中斷繳費補繳后是否可以繼續(xù)享受醫(yī)保相關待遇？

答：用人單位職工和連續(xù)繳費滿六個月的靈活就業(yè)人員，中斷繳費三個月內恢復正常繳費并辦理補繳的，補繳月份發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。超過三個月的，補繳月份發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

九、用人單位中斷繳費補繳后是否可以繼續(xù)享受生育保險待遇？

答：用人單位中斷繳納職工生育保險費三個月內恢復正常繳費并辦理補繳的，補繳月份可按規(guī)定享受職工生育保險待遇；超過三個月的，補繳月份發(fā)生的生育費用不予報銷。

參保女職工生育或終止妊娠當月按規(guī)定正常享受職工生育保險待遇，且連續(xù)繳納生育保險費六個月以上（含補繳）的，具備生育津貼申領條件；連續(xù)繳費不足六個月的，可在滿六個月后申領生育津貼。領取生育津貼的當月應按規(guī)定正常享受職工生育保險待遇。

十、用人單位因故中斷繳納職工基本醫(yī)療保險費，退休人員醫(yī)保相關待遇是否受影響？

答：用人單位及其職工因故中斷繳納職工基本醫(yī)療保險費，或無職工繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險費的，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保繼續(xù)按規(guī)定報銷。其中，已經(jīng)按照統(tǒng)賬結合模式參保繳費的用人單位退休人員，繼續(xù)建立個人賬戶。

十一、首次參保的靈活就業(yè)人員多長時間可以享受醫(yī)保待遇？

答：靈活就業(yè)人員新參保的設立六個月待遇等待期，待遇等待期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。自連續(xù)繳費滿六個月后，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

靈活就業(yè)人員在待遇等待期間中斷繳費三個月內恢復正常繳費并足額補繳的，等待期連續(xù)計算。超過三個月的，自恢復正常繳費當月起重新計算等待期，再次連續(xù)繳費滿六個月后，發(fā)生醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

十二、靈活就業(yè)人員是否可以補繳中斷期間醫(yī)保費？

答：中斷繳費期間的醫(yī)療保險費，可以在繳納職工養(yǎng)老保險費基礎上補繳，補繳月份累計計算職工醫(yī)保實際繳費年限。靈活就業(yè)人員補繳職工醫(yī)保費，按規(guī)定加收利息，補繳當年度醫(yī)保費的，不加收利息。

十三、領取失業(yè)保險金人員，如何享受醫(yī)保待遇？

答：領取失業(yè)保險金人員，按照大病統(tǒng)籌模式足額繳納（補繳）職工基本醫(yī)療保險費、大額醫(yī)療救助費以及職工生育保險費，所需資金從失業(yè)保險基金中列支，個人無需繳費，不建立個人賬戶。自計發(fā)失業(yè)保險金當月起，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。生育保險待遇按照本市有關規(guī)定執(zhí)行。

十四、參保人員達到法定退休年齡時，是否可以享受醫(yī)保待遇？

答：參保人員達到法定退休年齡時，累計繳納職工醫(yī)保費年限男不少于25年、女不少于20年，且實際繳費年限不少于5年的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費，但應繳納大額醫(yī)療救助費，并可繼續(xù)享受職工醫(yī)保等有關待遇。

不足上述年限的，在辦理退休手續(xù)后，一次性補足所差年限的醫(yī)療保險費，并自補足當月起享受職工基本醫(yī)療保險等有關待遇。其中，用人單位退休人員按照補繳時用人單位參保繳費模式和上年度本市職工月平均工資為基數(shù)辦理；靈活就業(yè)人員按照補繳時大病統(tǒng)籌模式繳費比例和靈活就業(yè)人員當年繳費基數(shù)辦理。

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