醫(yī)保函〔2022〕24號《國家醫(yī)保局財政部國家衛(wèi)生健康委國家中醫(yī)藥局關于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》

國家醫(yī)保局財政部國家衛(wèi)生健康委國家中醫(yī)藥局關于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知







醫(yī)保函〔2022〕24號
 

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)保局、財政廳(局)、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局：

為深入貫徹落實黨中央、國務院關于加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作的決策部署，嚴厲打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)行為，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，保障公民健康權益，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局決定在全國范圍內組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查，并制訂了《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，現印發(fā)給你們。請遵照方案認真做好人員選派、組織實施、落實整改等各項工作,扎實有序完成檢查任務。





 

國家醫(yī)保局

財政部

國家衛(wèi)生健康委

國家中醫(yī)藥局

2022年5月27日






 

2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案

為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，根據《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）要求，創(chuàng)新完善基金監(jiān)管方式，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴守醫(yī)保基金安全紅線，現決定在全國范圍內組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。

一、工作目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民健康為中心，聚焦重點、靶向發(fā)力，依法查處醫(yī)保領域違法違規(guī)行為，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，保障公民醫(yī)保合法權益，增進人民健康福祉。

二、檢查對象

全國范圍內定點醫(yī)療機構、縣區(qū)級醫(yī)保經辦機構，視情況可延伸檢查相關機構和參保人。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構，不再作為此次檢查對象。

檢查時間范圍為2020年1月1日以來。

三、檢查內容

對定點醫(yī)療機構血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內科）等領域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結算費用），醫(yī)保經辦機構服務協議履行及費用審核與結算支付，以及通過偽造醫(yī)學相關資料、虛構醫(yī)藥服務項目等方式騙取醫(yī)保基金行為進行檢查。

（一）針對定點醫(yī)療機構檢查。包括基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。

（二）針對醫(yī)保經辦機構檢查。包括異地就醫(yī)備案及直接結算、門診慢特病待遇認定、手工報銷、與醫(yī)療機構費用審核和結算支付情況，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會計核算情況，對參保人享受醫(yī)療保障待遇、定點醫(yī)藥機構協議履行等核查情況。

四、人員組成

由國家醫(yī)保局會同財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局等部門組成若干飛行檢查組聯合開展飛行檢查，實行組長負責制，每組人數控制在40人以內。

（一）檢查人員（約30人）。

1．組長（1人）。由參檢省份醫(yī)保局分管基金監(jiān)管或稽核稽查工作的領導擔任，全面負責飛行檢查工作。

2．副組長（約4人）。由參檢省份醫(yī)保局指定1名熟悉基金監(jiān)管或稽核稽查的處級干部擔任，財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門也可各指定1名處級干部共同擔任副組長，協助組長開展飛行檢查工作。

3．專業(yè)人員（約25人）。參檢省份醫(yī)保局從本地行政、經辦機構中抽調15名左右業(yè)務骨干，財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門共抽調10名左右醫(yī)療專家和工作人員，負責現場檢查、調查取證、溝通反饋、線索移交等。

（二）督察聯絡人員（約3人）。

1．督察員（1-2人）。由國家醫(yī)保局和有關部門司處級干部擔任，負責監(jiān)督指導飛行檢查組依法依規(guī)開展檢查工作、研究決定飛行檢查重大事項。

2．聯絡員（1-2人）。由國家醫(yī)保局機關人員擔任，負責協調開展飛行檢查工作。

（三）第三方機構人員（約7人）。

由第三方機構選派醫(yī)療、醫(yī)藥、財務、信息等專業(yè)人員，負責數據篩查分析等工作。

五、組織實施

通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個直轄市交叉配組。除此之外，國家醫(yī)保局根據工作需要組隊對有關機構開展專項飛行檢查。每組檢查時間控制在10天以內。視情況，邀請新聞媒體參與宣傳報道。

（一）工作準備。

1．確定被檢地市。飛行檢查組與被檢省份醫(yī)保局綜合研究確定被檢地市，也可根據舉報問題線索、智能監(jiān)控疑點數據等指定。

2．制定實施方案。由組長牽頭制定，方案需明確檢查內容、檢查方式、人員分組、實施步驟等。

3．加強數據分析。結合檢查重點，提前提取指定范圍內醫(yī)保結算數據、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數據等，開展前期篩查分析。

4．開展動員培訓?，F場檢查前，組織全體檢查人員學習熟悉當地醫(yī)保政策，并就執(zhí)法程序、檢查重點、職責分工、工作紀律等進行培訓，確保檢查標準化、規(guī)范化、精細化。

（二）現場檢查。

1．明確檢查對象。根據基金支出規(guī)模隨機抽取或結合有關問題線索直接確定1至2家定點醫(yī)療機構、1家醫(yī)保經辦機構作為檢查對象，并在飛行檢查啟動會上公布。

2．實施現場檢查。向被檢機構宣讀并送達現場檢查通知書后，根據實施方案開展現場檢查。

3．執(zhí)行反饋移交。在充分聽取并研判被檢機構和被檢地區(qū)醫(yī)保局意見基礎上，形成客觀、公正的書面反饋意見。同時，完成數據的歸集和清理，并將檢查資料移交被檢省份醫(yī)保局進行后續(xù)核實處理。

（三）整改落實。

被檢省份醫(yī)保局在收到書面反饋意見和移交資料30個工作日內，將整改情況以書面形式上報國家醫(yī)保局，并抓好后續(xù)處理、曝光等工作。國家醫(yī)保局將飛行檢查工作情況通報相關部門，視情況，公開查處結果。根據各省份整改情況或工作需要，國家醫(yī)保局可適時組織力量開展“回頭看”。

六、工作要求

（一）履職盡責，壓實主體責任。各級醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門要自覺增強政治意識，強化使命擔當，切實履行監(jiān)管職責，嚴格按照要求完成檢查任務。被檢省份相關部門要高度重視，認真做好迎檢準備，同時壓緊壓實整改責任，定準落細整改措施，著重強化源頭治理，借助飛行檢查加快推進本地監(jiān)管體制機制建設，全面提升醫(yī)?；鸸芾硭健?br />
（二）協同高效，依法依規(guī)檢查。各相關部門應加強協作配合，充分發(fā)揮多部門聯合執(zhí)法優(yōu)勢，形成監(jiān)管合力，做實問題定性，推動飛行檢查取得實效。同時嚴格規(guī)范執(zhí)法行為，對于檢查中發(fā)現的問題，要查實查透，并做到有理有據，確保問題事實清楚、證據確鑿。

（三）嚴肅紀律，做好疫情防控。參檢人員應認真貫徹落實中央八項規(guī)定及其實施細則精神，嚴格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項規(guī)定。不得影響被檢機構正常的工作秩序，嚴禁利用工作之便刁難被檢對象，不得接受被檢對象的財物、宴請等。飛行檢查工作將根據疫情防控需要適時組織開展，并由各有關部門統(tǒng)一作出部署安排。參檢人員應嚴格落實疫情防控責任，遵守屬地防控要求，如有不適癥狀及時就醫(yī)，不得隱瞞病情。

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