鄭政〔2007〕4號 關于印發(fā)《鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》的通知

鄭州市人民政府關于印發(fā)《鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》的通知

鄭政〔2007〕4號

各縣(市)、區(qū)人民政府,市人民政府各部門,各有關單位:

現(xiàn)將《鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。
 

二○○七年一月二十九日

鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)

 

第一章　總　則

第一條　為進一步建立健全本市多層次醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,根據(jù)國家有關規(guī)定,結合本市實際,制定本辦法。
   
第二條　本市金水區(qū)、中原區(qū)、二七區(qū)、管城回族區(qū)、惠濟區(qū)、上街區(qū)行政區(qū)域內(包括高新技術開發(fā)區(qū)、經濟技術開發(fā)區(qū)、鄭東新區(qū))城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險適用本辦法。
   
第三條　市勞動保障部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)工作的行政主管部門,負責居民醫(yī)保的組織實施和管理。市醫(yī)療保險經辦機構具體負責資料審定、費用征繳、基金管理、醫(yī)療費用審核和支付、社會保障卡制作等相關工作。
   
區(qū)勞動保障部門、街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構按照本辦法規(guī)定,具體承辦居民醫(yī)保的入戶調查、申報登記、材料審核、信息錄入和社會保障卡發(fā)放等工作。
   
市、區(qū)財政、公安、民政、教育、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督和物價等有關部門應當在各自職責范圍內,共同做好居民醫(yī)保的相關工作。
   
第四條　建立居民醫(yī)保制度應當堅持下列原則:
   
(一)居民醫(yī)保堅持“低費率、廣覆蓋、?；?rdquo;,籌資與保障水平與我市的經濟和社會發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應;
   
(二)居民醫(yī)保基金以收定支,收支平衡;
   
(三)居民醫(yī)保費以個人和家庭繳納為主,財政補助、單位補貼為輔;
   
(四)參保居民權利與義務對等;
   
(五)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調發(fā)展。
   
第五條　居民醫(yī)保實行屬地管理,統(tǒng)籌層次分別實行市區(qū)和縣(市)統(tǒng)籌,逐步過渡到全市統(tǒng)籌。
   
第六條  居民醫(yī)保財政補助資金由市、區(qū)財政部門每年列入預算。
   
第七條　參加居民醫(yī)保的人員,可同時參加城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險。

 

第二章  參保對象和條件

第八條　居民醫(yī)保參保范圍和對象:
   
(一)具有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍、不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療覆蓋范圍內的城鎮(zhèn)居民。包括學齡前兒童、在校中小學生、職工家屬、無業(yè)人員、轉為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農民、享受城市最低生活保障的人員、喪失勞動能力的殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等。
   
(二)本辦法第二條規(guī)定區(qū)域內的全日制在校大中專學生。
  
 (三)2007年1月1日后戶籍遷入本市的男60周歲及以上、女55周歲及以上的老人,應當自戶籍遷入本市后滿兩年,且其子女具有本市戶籍(異地享受養(yǎng)老金或退休金待遇,退休后戶籍遷入本市的人員不屬于本辦法的參保范圍)。
   
在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍內的人員應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
   
第九條　參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員,不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療。
   
轉為本市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農民,可以選擇繼續(xù)參加新型農村合作醫(yī)療,也可以選擇參加居民醫(yī)保(按自然年度轉換)。
   
第十條　參加居民醫(yī)保與參加城鎮(zhèn)職工(個體勞動者)基本醫(yī)療保險相互不視同繳費年限。

 

第三章　基金籌集

第十一條　居民醫(yī)?；鸬幕I資渠道按照本辦法第四條第(三)項確立的原則執(zhí)行。
   
(一)18周歲以下城鎮(zhèn)居民籌資數(shù)額為每人每年90元,其中個人繳納50元,市財政補助30元,區(qū)財政補助10元;
  
(二)18周歲及以上城鎮(zhèn)居民籌資數(shù)額為每人每年330元,其中個人繳納250元,市財政補助60元,區(qū)財政補助20元。
  
(三)全日制在校大中專學生籌資數(shù)額為每人每年90元,其中個人繳納50元,市財政補助40元;
  
(四)享受本市最低生活保障的人員,其基本醫(yī)療保險費由市、區(qū)財政全額負擔。18周歲以下及全日制在校大中專學生,市財政補助70元,區(qū)財政補助20元;18周歲及以上的,市財政補助270元,區(qū)財政補助60元。
   
第十二條　鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予全額補貼或部分補貼。

 

第四章　參保程序和繳費辦法

第十三條　參加居民醫(yī)保按照下列程序辦理:
  
 (一)每月15日前,居民持戶口簿、身份證及其復印件、照片到戶籍登記地街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構申報登記,填寫登記表。享受城市最低生活保障的人員辦理申報登記,應當同時提供有效低保證件等相關證明文件。受理機構對申報資料核對無誤后予以受理。全日制在校大中專學生參保的,由學校提供其學籍和學生身份證及其復印件,統(tǒng)一在市醫(yī)療保險經辦機構申報登記。
   
(二)街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構應及時將受理的基礎信息錄入微機,并于當月25日前將參保居民的申報資料報區(qū)勞動保障部門。
   
(三)區(qū)勞動保障部門收到資料后,應當審核匯總,并將符合參保條件居民資料和審核意見于月底前報市醫(yī)療保險經辦機構。
   
(四)市醫(yī)療保險經辦機構收到相關資料后,應當對參保居民的資料進行復查核對,并在20個工作日內審核完畢。對于不符合參保條件的,應當說明理由。
   
(五)市醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)參保居民的申報,每半年或一年編制一次居民醫(yī)保費征繳計劃。
   
第十四條　經審核符合參加居民醫(yī)保條件的人員,應當按照街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構根據(jù)征繳計劃開具的繳費通知單,按時足額繳納醫(yī)療保險費。
   
市勞動保障部門應當向參保人員制作社會保障卡,街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構負責發(fā)放社會保障卡。
   
第十五條　全日制在校大中專學生基本醫(yī)療保險費以學校為單位繳納;其他人員基本醫(yī)療保險費以家庭為單位繳納。
   
第十六條　新參保居民每半年或一年繳費一次,繳費時間為每年5月20日或11月20日前;已參保居民每一年繳費一次,繳費時間為每年11月20日前。繳費地點為市醫(yī)療保險經辦機構委托的金融機構。
   
第十七條　市醫(yī)療保險經辦機構應當將匯總的參保人數(shù)和市、區(qū)財政補助金額,于每年5月和11月底前上報市財政部門,由市財政部門于6月20日和12月20日前將市、區(qū)兩級財政的補助金額撥付給市醫(yī)療保險經辦機構。應當由區(qū)財政補助的資金由市財政部門與區(qū)財政部門直接結算。

 

第五章　統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十八條　參保居民繳納的基本醫(yī)療保險費和財政補助資金構成居民醫(yī)保基金,居民醫(yī)?；鸱譃榻y(tǒng)籌基金和個人帳戶基金,由市醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一管理。
   
參保居民個人帳戶資金劃入比例和數(shù)額為:18周歲以下的為籌資數(shù)額的25%左右,每人每年25元;18周歲及以上的為籌資數(shù)額的15%左右,每人每年50元;全日制在校大中專學生不建立個人帳戶。
   
居民醫(yī)?；饎澣雮€人帳戶后的其余部分為統(tǒng)籌基金。
   
第十九條　市醫(yī)療保險經辦機構為參保居民建立個人帳戶(全日制在校大中專學生除外)。個人賬戶資金存入?yún)⒈Ｈ藛T社會保障卡,參保居民憑社會保障卡使用個人賬戶資金。
   
個人帳戶資金歸個人所有,可以結轉使用和繼承,但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。
   
第二十條　統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用,個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算,不得相互擠占挪用。
   
第二十一條　有下列情形之一的,個人賬戶結余資金隨同轉移到新參保類別的個人賬戶:
   
(一)參加居民醫(yī)保的人員轉為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的;
  
(二)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員轉為參加居民醫(yī)保的;
   
(三)參加新型農村合作醫(yī)療的被征地農民轉為參加居民醫(yī)保的。
   
參保居民移居外地的,個人帳戶結余資金核發(fā)給本人;參保居民死亡的,個人帳戶結余資金轉給合法繼承人,沒有合法繼承人的,個人帳戶結余資金轉入統(tǒng)籌基金。

 

第六章　基本醫(yī)療保險待遇

第二十二條　參保居民憑鄭州市社會保障卡在定點醫(yī)療機構門診和定點零售藥店就醫(yī)購藥,其醫(yī)藥費用由個人帳戶支付,個人帳戶資金用完后由個人負擔。城鎮(zhèn)居民社會保障卡管理參照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡使用及管理暫行辦法》(鄭政辦文〔2000〕152號)執(zhí)行。
   
第二十三條　按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的新參保居民,享受住院醫(yī)療保險待遇和門診規(guī)定病種待遇的等待期為3個月,等待期從基本醫(yī)療保險生效的首月開始計算。等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用由個人負擔,統(tǒng)籌基金不予支付。
   
第二十四條　參保居民在門診發(fā)生的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全(失代償期)透析治療、異體器官移植抗排異治療的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金給予一定補助,具體辦法由市勞動保障部門另行制定,報市人民政府備案。
   
第二十五條　參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,起付標準以下的費用先由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下的費用,由統(tǒng)籌基金和參保居民個人按比例承擔。
   
居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金起付標準按照不同類別的定點醫(yī)療機構劃分為:一類定點醫(yī)療機構300元;二類定點醫(yī)療機構600元;三類定點醫(yī)療機構900元。
   
參保居民在不同類別的定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用,在起付標準以上最高支付限額以下的,按照以下比例承擔:
   
一類定點醫(yī)療機構(含社區(qū)衛(wèi)生服務機構),統(tǒng)籌基金支付60%,個人承擔40%;
   
二類定點醫(yī)療機構,統(tǒng)籌基金支付55%,個人承擔45%;
   
三類定點醫(yī)療機構,統(tǒng)籌基金支付50%,個人承擔50%;
   
居民醫(yī)保的保險年度按自然年度計算,在一個自然年度內,統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為25000元(包括住院和門診規(guī)定病種費用)。
   
第二十六條　超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用,通過城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險途徑解決,具體辦法由市人民政府另行制定。
   
第二十七條　在外地醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用和除急診外在本市非定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。但在基本醫(yī)療保險有效期內,全日制在校大中專學生放假回原籍發(fā)生的住院費用,按本市三類定點醫(yī)療機構支付標準結算。
   
第二十八條　急診是指危、急、重病人在門診緊急治療。參保居民經門診緊急治療后不需要住院的,其急診費用由個人負擔;經門診緊急治療后住院的,其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用;經門診緊急搶救無效死亡的,其符合規(guī)定的急診費用從統(tǒng)籌基金中支付55%。
   
在本市非定點醫(yī)療機構發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用按三類定點醫(yī)療機構支付標準結算,應提供原始發(fā)票、病歷復印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復印件、醫(yī)療費用匯總明細表。
   
第二十九條　凡跨年度住院的,應在當年12月31日結清醫(yī)療費用(中途結算)。次年仍繼續(xù)住院的,其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標準的,次年不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的,上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。
   
第三十條　參保人員未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的,停止基本醫(yī)療保險待遇;在3個月內補足欠費的,從補足欠費次月起恢復居民基本醫(yī)療保險待遇,欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔;逾期3個月仍未繳納的,視為自動退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,再次參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的,按新參保人員重新辦理手續(xù)。
   
第三十一條　有下列情形之一的,參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付:
   
(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;
   
(二)自殺、自殘的(精神病除外);
   
(三)斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;
   
(四)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔醫(yī)療費賠償責任部分的;
   
(五)屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的;
   
(六)按有關規(guī)定不予支付的其他情形。

 

第七章　醫(yī)療服務管理和費用結算

第三十二條　居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理,其范圍和類別由市勞動保障部門另行公布。
   
第三十三條　市醫(yī)療保險經辦機構應與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務。雙方應認真履行協(xié)議,違反協(xié)議規(guī)定的,承擔相應的違約責任。
   
第三十四條　居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準由市勞動保障部門另行制定。超出目錄范圍的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。
   
第三十五條　參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用,個人應負擔的部分,由個人用現(xiàn)金或個人帳戶支付;統(tǒng)籌基金應支付的部分,由定點醫(yī)療機構記帳。
   
第三十六條　市醫(yī)療保險經辦機構每兩個月與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店結算一次醫(yī)療費用,實際拔付醫(yī)療費用為應拔付醫(yī)療費用的95%,預留5%的質量保證金,質量保證金根據(jù)年度考核結果返還。醫(yī)療服務質量監(jiān)督考核辦法參照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務質量監(jiān)督考核暫行辦法》(鄭政辦文〔2000〕15號)執(zhí)行。
   
第三十七條　市醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構結算住院醫(yī)療費用按照“總量控制,多種結算方式并用”的原則,采取項目結算、均值結算、單病種結算等方式。

 

第八章　基金管理

第三十八條　本《辦法》第十一條、第二十五條確定的居民醫(yī)?；I資標準、統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額,如果調整,根據(jù)上一年度在崗職工年平均工資,按照下列比例確定:
   
(一)籌資標準的比例為:18周歲以下的城鎮(zhèn)居民及全日制在校大中專學生,按0.5%左右籌資;18周歲及以上的城鎮(zhèn)居民,按2%左右籌資;
   
(二)統(tǒng)籌基金起付標準為:本市上一年度在崗職工年平均工資的4%左右;
   
(三)最高支付限額為:本市上一年度在崗職工年平均工資的1.5倍左右。
   
第三十九條　居民醫(yī)保的籌資標準、財政補助標準、個人帳戶劃入比例和數(shù)額、統(tǒng)籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例,由市勞動保障部門根據(jù)上一年度在崗職工年平均工資和資金運行情況提出調整意見,報市人民政府批準后執(zhí)行。
   
第四十條　居民醫(yī)保基金的銀行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)有關規(guī)定執(zhí)行?；鹄⑹杖敕謩e并入統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。
   
第四十一條　居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶管理,單獨建帳,專款專用,任何人不得擠占挪用。
   
財政、勞動保障部門要加強對居民醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理。審計部門要對居民醫(yī)保基金的收支情況和管理情況進行審計。市醫(yī)療保險經辦機構要嚴格執(zhí)行預決算制度、財務會計制度。

 

第九章　監(jiān)督與獎勵

第四十二條　市醫(yī)療保險經辦機構負責對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行監(jiān)督檢查,定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當予以配合。
   
第四十三條　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的,市醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)協(xié)議規(guī)定,追回違規(guī)資金;情節(jié)嚴重的,終止協(xié)議。
   
第四十四條　參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的,市醫(yī)療保險經辦機構不予支付,已經支付的,予以追回,暫停其醫(yī)療保險待遇;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
   
第四十五條　勞動保障部門、醫(yī)療保險經辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守,損害參保人員合法權益,或者造成居民醫(yī)?；鹆魇У?依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
   
第四十六條　在居民醫(yī)保工作中,成績顯著的部門、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和相關工作人員,由市人民政府給予表彰。
第十章　附　則
第四十七條　因重大疫情、災情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用,由同級人民政府解決。
   
第四十八條　市勞動保障部門可根據(jù)本辦法制定居民醫(yī)保實施細則,報市人民政府備案。
   
第四十九條　居民醫(yī)保先行在金水區(qū)試點,逐步在全市行政區(qū)域內推廣?？h(市)居民醫(yī)保辦法可以參照本辦法執(zhí)行。
   
第五十條　區(qū)勞動保障部門、街道辦事處和鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構開展居民醫(yī)保所需人員和經費,由區(qū)人民政府解決。
   
第五十一條　本辦法自發(fā)布之日起施行。

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