閩醫(yī)保〔2019〕117號(hào)《福建省醫(yī)療保障局福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)改革試點(diǎn)的通知》

福建省醫(yī)療保障局福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)改革試點(diǎn)的通知








閩醫(yī)?！?019〕117號(hào)

各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局、衛(wèi)健委，平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院、廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院：

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、根據(jù)《中共福建省委福建省人民政府關(guān)于全面推廣“三明經(jīng)驗(yàn)”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（閩委發(fā)〔2019〕19號(hào)）和《中共福建省委辦公廳福建省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化改革擴(kuò)大開放的若干措施》（閩委辦發(fā)〔2018〕28號(hào)）要求，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效降低醫(yī)療成本，切實(shí)保障人民群眾健康權(quán)益。經(jīng)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組研究同意，現(xiàn)就推進(jìn)我省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）收付費(fèi)改革試點(diǎn)有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、試點(diǎn)范圍

（一）試點(diǎn)醫(yī)院。按照先行試點(diǎn)、逐步完善、擴(kuò)大覆蓋的原則，首批確定福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院、廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院等3家試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施DRG收付費(fèi)政策，并視試點(diǎn)情況將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至省屬、福州和廈門市共5家三級(jí)綜合公立醫(yī)院(詳見附件6)。穩(wěn)步推進(jìn)南平市DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。

（二）實(shí)施對(duì)象。在試點(diǎn)醫(yī)院住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊呒白再M(fèi)患者均納入DRG收付費(fèi)實(shí)施范圍。

二、試點(diǎn)內(nèi)容

（一）收費(fèi)管理。對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的住院病人，按照DRG的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。試點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行統(tǒng)一的DRG收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋患者住院期間發(fā)生的診斷與治療等全部醫(yī)療費(fèi)用，即患者入院按診療管理流程接受規(guī)范治療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過(guò)程所發(fā)生的診斷、治療、檢查、化驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、床位、護(hù)理、藥品和醫(yī)用耗材等費(fèi)用(詳見附件1及附件2)。按規(guī)定不納入DRG收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)、臨床用血、床位費(fèi)超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的部分可單獨(dú)收費(fèi)（詳見附件3）。

住院天數(shù)小于等于1天或者大于等于60天的病例，住院費(fèi)用小于DRG該組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1/3或者大于３倍的病例，患者因轉(zhuǎn)院中途退出治療且住院時(shí)間少于48小時(shí)的病例，住院期間死亡的病例，退出DRG，仍執(zhí)行原有的收費(fèi)政策。

康復(fù)治療、中醫(yī)中治病例，以及選擇LDR家庭化分娩病例不納入DRG收費(fèi)管理，仍執(zhí)行原有的收費(fèi)政策。

（二）支付管理。納入DRG收費(fèi)管理的費(fèi)用、可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材費(fèi)用（在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi)），醫(yī)保按該組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例分擔(dān)（詳見附件4）。上述費(fèi)用全額納入醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)范圍，試點(diǎn)醫(yī)院向患者提供DRG收付費(fèi)分類結(jié)算清單，不再出具項(xiàng)目費(fèi)用清單（詳見附件5）。符合職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付政策，以及符合醫(yī)療救助補(bǔ)助政策、精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，繼續(xù)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

不納入DRG收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、可單獨(dú)收費(fèi)的其他費(fèi)用，按以下規(guī)定支付：床位費(fèi)超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的部分，以及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)輔助操作系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛分娩、導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩、臨床用血等非醫(yī)保費(fèi)用，由患者個(gè)人自付；新生兒費(fèi)用（產(chǎn)科），按新生兒參保登記后各地現(xiàn)行政策進(jìn)行支付。

各統(tǒng)籌區(qū)參保人員到試點(diǎn)醫(yī)院住院就診的，其醫(yī)保結(jié)算政策由各統(tǒng)籌區(qū)另行配套制定，同步實(shí)施。

三、配套措施

（一）改造信息系統(tǒng)。試點(diǎn)醫(yī)院要進(jìn)一步完善病案上傳接口改造，做好DRG收付費(fèi)醫(yī)保結(jié)算對(duì)接工作。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省醫(yī)保中心接口規(guī)范改造本地醫(yī)保結(jié)算接口，按時(shí)做好信息系統(tǒng)改造，逐步實(shí)現(xiàn)與CHS-DRG等相關(guān)技術(shù)規(guī)范的映射與銜接，確保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（二）規(guī)范診療行為。試點(diǎn)醫(yī)院要細(xì)化落實(shí)DRG臨床診療規(guī)范，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，提升DRG質(zhì)控水平，重點(diǎn)將操作頻次較高的病組納入臨床質(zhì)量監(jiān)控范圍。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守DRG臨床診療規(guī)范，不得出現(xiàn)分解住院、診斷升級(jí)、院外購(gòu)藥、減少服務(wù)、不合理使用藥品耗材等不規(guī)范診療行為。

（三）完善制度配套。試點(diǎn)醫(yī)院要完善DRG收付費(fèi)配套工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行DRG收付費(fèi)管理規(guī)定，尊重患者知情權(quán)，與患者簽定《按DRG收付費(fèi)知情告知書》，做好政策解釋。建立DRG收付費(fèi)申投訴責(zé)任制，暢通醫(yī)患溝通渠道，加大對(duì)院外購(gòu)藥等分解病組費(fèi)用不規(guī)范行為的處罰力度。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，按規(guī)定向省DRG平臺(tái)上傳病案等相關(guān)內(nèi)容，確?；颊邔?shí)時(shí)出院結(jié)算。要建立應(yīng)急工作機(jī)制，對(duì)執(zhí)行中遇到的新情況、新問(wèn)題，及時(shí)向省醫(yī)保局、衛(wèi)健委反映。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。DRG收付費(fèi)改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，各地各有關(guān)部門要高度重視，加強(qiáng)部門協(xié)作，按照職能分工，做好分組工具更新維護(hù)工作，持續(xù)優(yōu)化DRG分組方案，逐步擴(kuò)大DRG收付費(fèi)范圍。試點(diǎn)醫(yī)院要建立DRG收付費(fèi)改革領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，進(jìn)一步明確目標(biāo)任務(wù)，層層落實(shí)責(zé)任，確保穩(wěn)妥實(shí)施。要構(gòu)建新舊試點(diǎn)醫(yī)院“結(jié)對(duì)子”工作格局，探索形成可復(fù)制可推廣的DRG收付費(fèi)改革路徑。

（二）強(qiáng)化監(jiān)督管理。衛(wèi)健部門要加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全的監(jiān)管。醫(yī)保部門要建立DRG醫(yī)?？己酥笜?biāo)體系，牽頭開展DRG收付費(fèi)實(shí)施醫(yī)院運(yùn)行情況監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病案填寫質(zhì)量、收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理性、住院運(yùn)行指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療行為變化、藥耗費(fèi)用情況、參?；颊邼M意度等，監(jiān)測(cè)情況作為年度醫(yī)保考核的重要依據(jù)。試點(diǎn)情況納入試點(diǎn)醫(yī)院年度協(xié)議管理，并與年度醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算掛鉤。省衛(wèi)健委、醫(yī)保局要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)DRG臨床診療行為的監(jiān)管，對(duì)存在不規(guī)范診療行為的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)處理措施。

（三）開展績(jī)效評(píng)價(jià)。各地區(qū)要將DRG收付費(fèi)試點(diǎn)情況納入公立醫(yī)院院長(zhǎng)年度績(jī)效考核，并探索改革試點(diǎn)醫(yī)院住院藥品、耗材和醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比考核辦法。試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)開展與DRG收付費(fèi)改革相適應(yīng)的績(jī)效管理，結(jié)合三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核和數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，逐步建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系。醫(yī)保部門合理確定試點(diǎn)醫(yī)院總額控制增長(zhǎng)率，建立DRG收付費(fèi)“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”的激勵(lì)約束機(jī)制。

（四）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。醫(yī)保、衛(wèi)健部門要加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)，做好輿情跟蹤，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切。試點(diǎn)醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，及時(shí)總結(jié)交流改革成果，共同營(yíng)造改革的良好氛圍。

本通知自2020年1月15日起實(shí)施。對(duì)執(zhí)行中遇到的新情況、新問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委反映。




附件：【點(diǎn)擊下載】

1.試點(diǎn)醫(yī)院DRG收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2.試點(diǎn)醫(yī)院化療組、放化療綜合治療組及惡性血液病靶向（免疫）治療組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

3.試點(diǎn)醫(yī)院另行收費(fèi)的醫(yī)用耗材（醫(yī)療服務(wù)）及醫(yī)保支付限額

4.試點(diǎn)醫(yī)院DRG費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個(gè)人支付分擔(dān)比例（省本級(jí)與福州市）

5.試點(diǎn)醫(yī)院DRG收付費(fèi)分類結(jié)算清單（樣式）

6.第二批DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)醫(yī)院名單




 

福建省醫(yī)療保障局

福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)

2019年12月31日

本文鏈接：http://www.fl1002.com/policy/82757.html

本文關(guān)鍵詞： 閩醫(yī)保, 福建省醫(yī)療保障局, 福建省衛(wèi)生健康委員會(huì), 疾病, 診斷, 分組, 付費(fèi), 改革, 試點(diǎn), 通知