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中共江蘇省委江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見
（2021年2月18日）
根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，現(xiàn)就深化我省醫(yī)療保障制度改革提出如下實施意見。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記視察江蘇重要講話指示精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機制、提升服務(wù)，不斷增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。堅持應(yīng)保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險，堅持促進公平、筑牢底線，堅持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效，堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
（三）改革發(fā)展目標(biāo)。到2025年，構(gòu)建更加成熟定型的醫(yī)療保障制度體系，全面完善待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制，基本完成醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平走在全國前列，實現(xiàn)醫(yī)療保障更加公平、更有效率、更可持續(xù)、更加便捷、更好保障病有所醫(yī)的改革目標(biāo)。
二、主要任務(wù)
（一）完善公平適度統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度
1.全面鞏固提高統(tǒng)籌層次。到2022年，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，同步推進城鄉(xiāng)居民大病保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，推進設(shè)區(qū)市統(tǒng)一醫(yī)療救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理、定點管理和信息系統(tǒng)建設(shè)。探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推動省級統(tǒng)籌。
2.完善基本醫(yī)療保險制度。落實醫(yī)療保障待遇清單制度。實行職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金專戶管理。統(tǒng)一參保登記、籌資繳費、待遇支付等基本政策。統(tǒng)一醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。完善統(tǒng)一門診慢性病、門診特殊病保障制度。
3.建立覆蓋全民的大病醫(yī)療保險制度。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險，實現(xiàn)大病醫(yī)療保險制度全覆蓋，穩(wěn)步提高大病保障水平。
4.完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。建立救助對象精準(zhǔn)識別和實時共享機制，做好重點救助對象和其他救助對象分類保障。加大財政對醫(yī)療救助投入，全面落實資助救助對象參保繳費政策。增強醫(yī)療救助托底保障功能，適當(dāng)提高年度醫(yī)療救助限額，將救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自付費用控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi)。
5.完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，醫(yī)保基金先預(yù)付、后結(jié)算。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
（二）大力促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展
6.加快構(gòu)建多層次制度體系。堅持政府推進、市場運作、社會參與，建立健全補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險有效銜接、互為補充的政策體系，提供多層次制度供給，更好滿足人民群眾多元醫(yī)療保障需求。
7.大力發(fā)展補充醫(yī)療保險。引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的保本微利型補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。用足用好商業(yè)醫(yī)療保險個人所得稅政策。加強市場行為監(jiān)管，突出補充醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。探索基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助與補充醫(yī)療保險實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。
8.構(gòu)建社會力量多渠道參與機制。充分發(fā)揮工會、慈善組織、紅十字會等群團組織在減輕大病醫(yī)藥費用負擔(dān)方面的作用。推進工會職工醫(yī)療互助保障和居民醫(yī)療互助項目。
9.建立罕見病用藥保障機制。政府主導(dǎo)并推動建立市場、社會慈善等多渠道籌資機制，實行省級統(tǒng)籌，全省統(tǒng)一保障范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、診治規(guī)范、用藥管理，建立健全罕見病用藥保障、醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療互助、慈善捐贈等多層次保障機制。
（三）完善穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制
10.著力優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)。完善參保繳費政策，改進優(yōu)化參保繳費服務(wù)，大力促進靈活就業(yè)人員、個體工商戶按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險，到2030年，職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)占參?？?cè)藬?shù)的50%左右。根據(jù)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴面目標(biāo)，參保率穩(wěn)定在98%以上。
11.明確各方繳費責(zé)任。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責(zé)任，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)。就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費，規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。非就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由個人繳費，政府按規(guī)定給予補助。加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險費征收管理。穩(wěn)步建立長期護理保險制度。
（四）建立管用高效的醫(yī)保支付機制
12.加強預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警。堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制。全面實施預(yù)算績效管理，建立健全全省統(tǒng)一的醫(yī)保基金績效評價體系，預(yù)算績效管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。建立基金運行風(fēng)險分級、預(yù)警機制。
13.深化醫(yī)保支付方式改革。全面實行總額控制下按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費，實施醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費，探索對縣域緊密型醫(yī)療共同體實行總額付費。加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金。完善醫(yī)保差異化支付政策，合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、縣級醫(yī)療機構(gòu)和城市醫(yī)療機構(gòu)間報銷水平差距。支持中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式改革。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保目錄。建立健全醫(yī)保支付規(guī)則體系，細化并完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機制。到2025年，實現(xiàn)按疾病診斷相關(guān)分組和按病種分值付費覆蓋所有二級以上綜合性醫(yī)療機構(gòu)。
14.提升協(xié)議管理質(zhì)效。制定全省統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，充分利用一體化政務(wù)服務(wù)平臺，拓展在線支付功能，推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療保障結(jié)算服務(wù)。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考核評價機制，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)效和費用控制考核評價。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。加強醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)內(nèi)控機制建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。
（五）健全嚴(yán)密安全的基金監(jiān)管體制機制
15.推進基金監(jiān)管制度體系改革。構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制。到2025年，全面建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，形成以法治為保障，信用監(jiān)管為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。
16.強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化建設(shè)。制定醫(yī)療保障基金管理相關(guān)法規(guī)，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，加強人員力量，強化技術(shù)手段。大力推行“雙隨機、一公開”監(jiān)督檢查，綜合運用協(xié)議、行政、司法、信用等手段，強化協(xié)同監(jiān)管，完善行刑銜接機制，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
17.堅決打擊欺詐騙保行為。加快建立全省集中統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機制，建立日常檢查、飛行檢查等為主的多形式檢查制度。建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。積極引入第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
18.推進醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)。建立醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員和醫(yī)藥企業(yè)醫(yī)保信用信息記錄、信用評價制度和積分管理制度，實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，推動建設(shè)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用監(jiān)管系統(tǒng)。
（六）協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
19.深化藥品、醫(yī)用耗材采購使用改革。全面建立陽光采購制度，加強招標(biāo)、采購、配送、使用、結(jié)算、監(jiān)管和再監(jiān)督一體化的省陽光采購和綜合監(jiān)管平臺建設(shè)，所有公立醫(yī)療機構(gòu)在省陽光采購平臺線上公開交易、應(yīng)采盡采。鼓勵醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，支持創(chuàng)新產(chǎn)品加快在我省掛網(wǎng)使用。堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機制。
20.積極推進醫(yī)藥服務(wù)價格改革。建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善陽光采購價格信息共享機制。完善醫(yī)療服務(wù)項目準(zhǔn)入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機制。加強價格常態(tài)化監(jiān)測監(jiān)管，建立醫(yī)藥價格信息披露機制。完善中醫(yī)藥價格和醫(yī)保政策，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。
21.增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。健全全科和?？漆t(yī)療服務(wù)合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，強化基層全科醫(yī)療服務(wù)，推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，健全簽約服務(wù)收費機制，促進基層醫(yī)療服務(wù)利用。推進基本醫(yī)療服務(wù)實行分級診療制度，引導(dǎo)非急診患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，實行首診負責(zé)制和轉(zhuǎn)診審核責(zé)任制，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的機制，并與基本醫(yī)療保險制度相銜接。加強區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力評估，合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，促進資源共享利用，加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置管理，引導(dǎo)合理配置，嚴(yán)控超常超量配備。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板。通過完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進仿制藥替代。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系。
22.促進醫(yī)療服務(wù)能力提升。規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。
（七）全面推進醫(yī)保公共服務(wù)治理創(chuàng)新
23.實現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和一體化。加強綜合柜員制建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。提高醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)費用直接結(jié)算質(zhì)效。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)。全面施行全省統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)事項清單和辦事指南，建成醫(yī)保公共服務(wù)“云平臺”，全面實施“好差評”制度。
24.加快推進“智慧醫(yī)保”建設(shè)。到2022年，建成全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，推進醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及。全面建成全省醫(yī)療保險參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和業(yè)務(wù)資源數(shù)據(jù)庫，通過省大數(shù)據(jù)共享交換平臺，實現(xiàn)與部門間數(shù)據(jù)信息共享應(yīng)用。建立健全安全管理機制，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
25.推進醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)。構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保公共服務(wù)圈”，實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為民服務(wù)中心、村（社區(qū)）便民服務(wù)中心就近辦理。加強經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)，打造一支與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。根據(jù)參保人數(shù)、業(yè)務(wù)范圍和服務(wù)總量情況，充實經(jīng)辦力量，加強醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵約束機制。政府合理安排預(yù)算，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)正常運行。
26.提高醫(yī)保治理社會化水平。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)。規(guī)范和加強醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險公司、社會組織的合作，完善激勵約束機制。加快建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制和異地就醫(yī)監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，推進長三角一體化區(qū)域合作。更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用。
三、組織保障
27.加強黨的領(lǐng)導(dǎo)。各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。嚴(yán)格按照統(tǒng)一部署，健全工作機制，結(jié)合實際制定切實可行的政策措施。將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務(wù)，確保改革目標(biāo)如期實現(xiàn)。
28.強化協(xié)同配合。加強醫(yī)療保障領(lǐng)域地方立法和制度建設(shè)。建立醫(yī)保部門牽頭，民政、司法、財政、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障、市場監(jiān)管、稅務(wù)、銀保監(jiān)等部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，指導(dǎo)各地政策銜接規(guī)范、保障水平適宜適度，協(xié)同推進改革。
29.營造良好氛圍。各地各部門要大力宣傳醫(yī)療保障政策，及時做好政策解讀，主動回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風(fēng)險評估，調(diào)動各方積極性，凝聚社會共識。
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