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中共四川省委四川省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見
川委發(fā)〔2021〕9號
為貫徹落實黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，結(jié)合我省實際，現(xiàn)提出如下實施意見。
一、總體要求
堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，認(rèn)真落實省委、省政府決策部署，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，深化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，加快健康四川建設(shè)，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感，為全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化四川提供有力支撐。到2021年底，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌；到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、支付方式、藥械集采、基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等方面的改革任務(wù)，醫(yī)療保障制度更加完善；到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體、醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。
二、完善公平適度的待遇保障機制
（一）完善基本醫(yī)療保險制度。進(jìn)一步健全基本醫(yī)療保險制度和政策體系，完善風(fēng)險分擔(dān)機制，分類保障職工和城鄉(xiāng)居民，待遇與繳費掛鉤。建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制，進(jìn)一步完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度。
（二）落實醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，認(rèn)真落實基本制度、基本政策、基金支付項目和標(biāo)準(zhǔn)。各地未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
（三）健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。加強醫(yī)保部門與民政、殘聯(lián)、紅十字會等部門和單位的信息共享，建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機制，科學(xué)確定救助范圍，認(rèn)真做好符合條件重點救助對象標(biāo)識工作。加快出臺健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的指導(dǎo)性意見，堅持按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分類資助，合理確定年度醫(yī)療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，做好因病致貧返貧風(fēng)險監(jiān)測，建立依申請救助機制。
（四）完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，采取有效措施確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)。探索建立疫情等特殊情況下的免費救治制度。根據(jù)國家部署，落實特殊群體特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，把救治急需必需的藥品和診療項目臨時納入醫(yī)保支付范圍。
（五）促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。強化基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補銜接，建立公平適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅等政策。加強對健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。建立健全罕見病用藥保障機制。
三、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制
（六）完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機制。健全醫(yī)?；鸲嗲阑I資機制，均衡各方籌資繳費責(zé)任，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府按規(guī)定補助相結(jié)合，職工基本醫(yī)療保險由用人單位和職工共同繳納。嚴(yán)格執(zhí)行國家確定的職工醫(yī)療保險基準(zhǔn)費率，合理規(guī)范、動態(tài)調(diào)整繳費基數(shù)和費率。研究應(yīng)對老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。完善財政對醫(yī)療救助投入機制，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
（七）鞏固提高統(tǒng)籌層次。全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，探索推進(jìn)市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，探索推進(jìn)省級統(tǒng)籌。加強醫(yī)療救助基金管理，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。推進(jìn)成都平原經(jīng)濟(jì)區(qū)、川南經(jīng)濟(jì)區(qū)、川東北經(jīng)濟(jì)區(qū)、攀西經(jīng)濟(jì)區(qū)、川西北生態(tài)示范區(qū)五大經(jīng)濟(jì)區(qū)基本醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展，逐步構(gòu)建制度統(tǒng)一、政策趨同、機制健全、服務(wù)均等的區(qū)域醫(yī)療保障體系。加快成德眉資同城化發(fā)展，研究制定四市職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。探索推動成渝兩地職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
（八）加強基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。適應(yīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)模式發(fā)展需要，在推進(jìn)五大經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展基礎(chǔ)上，探索開展跨統(tǒng)籌區(qū)域基金預(yù)算試點。實施基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機制，健全基金運行風(fēng)險評估、預(yù)警和執(zhí)行監(jiān)督機制。
四、建立管用高效的醫(yī)保支付機制
（九）完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。嚴(yán)格按照藥品目錄管理職責(zé)和權(quán)限，全面執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，按要求完成自行增補品種的消化工作。全面落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，制定民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑和中藥飲片支付管理辦法并動態(tài)調(diào)整相關(guān)藥品目錄。實施醫(yī)保藥品分類管理，完善醫(yī)保藥品的單行支付政策。按照國家部署，逐步建立高值醫(yī)用耗材基本醫(yī)保準(zhǔn)入制度，研究完善基本醫(yī)療保險診療項目管理辦法。逐步建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材的評價制度，科學(xué)設(shè)置評價規(guī)則和指標(biāo)體系，健全退出機制。
（十）創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法，制定申請定點醫(yī)藥機構(gòu)評估細(xì)則。將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議范本和績效考核細(xì)則，強化協(xié)議管理和考核結(jié)果運用，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。
（十一）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保區(qū)域性總額控制。推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病等按人頭、按病種付費，開展按病種分值付費試點。加大支付方式改革對中醫(yī)藥的支持力度。探索將支付方式改革從付費端延伸到收費端。研究制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的支付政策，落實家庭醫(yī)生醫(yī)保簽約服務(wù)包制度。完善緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體“一個總額付費”的醫(yī)保管理制度，有條件的地方可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金。
五、健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機制
（十二）推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，明確監(jiān)管機構(gòu)，加強人員力量和技術(shù)運用。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，強化內(nèi)控制度建設(shè)。加強跨部門協(xié)同監(jiān)管，引入第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，強化社會監(jiān)督。
（十三）開展基金監(jiān)管方式創(chuàng)新。建立和完善日常巡查、專項檢查等多種形式相結(jié)合的監(jiān)督檢查制度。建立省級統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。建立信息強制披露制度，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。完善醫(yī)療保障違法違規(guī)行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規(guī)定對舉報人予以獎勵。
（十四）加大欺詐騙保行為懲處力度。加快推動出臺醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)規(guī)定，推進(jìn)有法可依、依法行政。建立醫(yī)保信用管理制度，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。建立健全部門間協(xié)同監(jiān)管、聯(lián)合執(zhí)法的綜合監(jiān)管工作機制，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，依法嚴(yán)懲欺詐騙保行為。
六、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
（十五）深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。全面落實國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，常態(tài)化實施省級組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)就非帶量采購藥械與醫(yī)藥企業(yè)自行議價，對低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)采購藥械節(jié)約醫(yī)?；鸬?，研究相應(yīng)辦法予以激勵。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，建立招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級招標(biāo)采購平臺，對全省藥品和醫(yī)用耗材集中采購的貨款資金流、訂單信息流、貨物物流實行“三流合一”綜合管理。推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機制，健全醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制。完善考核激勵辦法，引導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)采購和使用質(zhì)優(yōu)價廉的藥品和醫(yī)用耗材。
（十六）完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制。積極參與全國統(tǒng)一開放的藥品、醫(yī)用耗材公共采購市場建設(shè)，建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制。落實《四川省治理高值醫(yī)用耗材改革實施方案》，推動完善高值醫(yī)用耗材質(zhì)量可靠、流通快捷、價格合理、使用規(guī)范的治理格局。完善醫(yī)療服務(wù)項目準(zhǔn)入制度，優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理，將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項目納入現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格政策體系統(tǒng)一管理。探索建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。建立醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機制，健全藥品價格常態(tài)化監(jiān)管機制，完善守信激勵和失信懲戒機制，促進(jìn)醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)加強價格自律。
（十七）增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。健全全科和?？漆t(yī)療服務(wù)合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，強化基層全科醫(yī)療服務(wù)。加強區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力評估，合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置管理，嚴(yán)控超常超量配備。補齊護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板。推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系。加強藥品質(zhì)量監(jiān)管，強化對國家組織藥品集中采購中選品種、通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價品種、國家基本藥物等藥品的監(jiān)督檢查和抽查檢驗。
（十八）促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，推行處方點評制度，促進(jìn)合理用藥。加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化、信息化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，強化成本核算與控制，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。
七、優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務(wù)
（十九）提升醫(yī)療保障公共服務(wù)水平。加強醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，全面實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，積極推動部分醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項實現(xiàn)“省內(nèi)通辦”“川渝通辦”“跨省通辦”。加快推進(jìn)高頻政務(wù)服務(wù)事項全流程、全環(huán)節(jié)網(wǎng)上辦理。擴大跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍，有序推進(jìn)門診費用跨省直接結(jié)算試點。建立健全醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)長效機制，全面實行“好差評”制度。
（二十）推進(jìn)信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。推廣應(yīng)用國家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、編碼標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享。用好電子政務(wù)外網(wǎng)醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)，建好全省醫(yī)保備用鏈路。推廣完善“四川醫(yī)保”APP等線上線下服務(wù)平臺，拓寬第三方服務(wù)渠道。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，加大自主可控密碼技術(shù)應(yīng)用，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。加強大數(shù)據(jù)開發(fā)，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及。加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”數(shù)據(jù)共享，推動醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。深入對接四川一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推動實現(xiàn)基礎(chǔ)支撐功能共享。
（二十一）加強經(jīng)辦能力建設(shè)。按照國家部署，推進(jìn)全省醫(yī)保經(jīng)辦管理體系建設(shè)。推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)下沉，探索推行基層醫(yī)保網(wǎng)格化服務(wù)管理，實現(xiàn)省市縣鄉(xiāng)村全覆蓋。建設(shè)一支高素質(zhì)專業(yè)化的經(jīng)辦服務(wù)隊伍，抓好管理教育和分級分類培訓(xùn)。加強醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵約束機制。加強經(jīng)辦機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。政府合理安排預(yù)算，為醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)正常運行提供必要保障。
（二十二）推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，創(chuàng)新服務(wù)提供方式，鼓勵支持引入社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，推動形成共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機制。加強跨區(qū)域醫(yī)保管理合作，推進(jìn)建立協(xié)作機制，實現(xiàn)全流程、無縫隙公共服務(wù)和基金監(jiān)管。充分利用高校、科研院所、醫(yī)院等機構(gòu)優(yōu)勢資源，更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用。
八、組織保障
各級黨委、政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。嚴(yán)格按照統(tǒng)一部署，研究解決醫(yī)療保障改革重大問題，結(jié)合實際完善政策措施，抓實抓細(xì)各項改革任務(wù)。將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務(wù)，確保改革目標(biāo)如期實現(xiàn)。各地、各部門要加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。要主動做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風(fēng)險評估。省醫(yī)保局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)全省醫(yī)療保障制度改革，會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，指導(dǎo)各市（州）政策銜接規(guī)范、保障水平適宜適度。
中共四川省委
四川省人民政府
2021年4月14日
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