渝人社發(fā)〔2013〕267號《重慶市人力資源和社會保障局關(guān)于重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險若干問題處理意見的通知》

重慶市人力資源和社會保障局關(guān)于重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險若干問題處理意見的通知






渝人社發(fā)〔2013〕267號

各區(qū)縣（自治縣）人力資源和社會保障局，北部新區(qū)社會保障局：

我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌后，實際運行過程中反映出一些問題，經(jīng)研究，現(xiàn)將有關(guān)問題的處理意見通知如下：

一、關(guān)于部分區(qū)縣個別待遇項目優(yōu)于市級統(tǒng)籌的處理

按照待遇不降低的原則，對部分區(qū)縣的個別待遇項目優(yōu)于市級統(tǒng)籌政策的，由區(qū)縣人力社保局向市人力社保局申報，經(jīng)審核確定后，采取鎖定項目、標(biāo)準(zhǔn)暫時予以保留，所需費用，由區(qū)縣在歷年基金結(jié)余中解決。

對市級統(tǒng)籌前取得特殊疾病資格，且特殊疾病病種與市級統(tǒng)籌政策一致，但標(biāo)準(zhǔn)高于市級統(tǒng)籌政策的，按照“鎖人頭、鎖病種、鎖標(biāo)準(zhǔn)”原則，予以保留。2013年1月1日起新取得資格的，應(yīng)按市級統(tǒng)籌政策執(zhí)行。

二、關(guān)于參保繳費及待遇享受時間有關(guān)問題的處理

對超過規(guī)定繳費時間且參保人員自愿繳費的，最遲不得晚于當(dāng)年9月30日前完清當(dāng)年醫(yī)保費用（新生兒獨立參保除外）。按照渝財社〔2013〕30號文件規(guī)定，6月30日以前辦理參保并繳費的，可享受財政補助；之后繳費的，應(yīng)全額繳納醫(yī)保費用（包括財政補助額和個人應(yīng)繳費用）。

對參保居民在當(dāng)年1月1日到2月底期間參保繳費的，其居民醫(yī)保待遇自完清費用的次月1日起按規(guī)定享受；對當(dāng)年3月1日后繳費的，從其完清費用之日起滿90日后享受居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年12月31日。

三、關(guān)于一般診療費計算

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行一般診療費時（包括職工醫(yī)保），對參保人三天內(nèi)在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一科室就診的，原則上只計算一次，并按規(guī)定實行年度總額控制。

四、關(guān)于普通門診有關(guān)問題的處理

（一）關(guān)于普通門診定額報銷資金有關(guān)問題

1．2012年底，按規(guī)定應(yīng)結(jié)轉(zhuǎn)的余額和區(qū)縣政府注入?yún)⒈Ｈ藛T的專項補助額，應(yīng)優(yōu)先使用，并不受是否參保影響，可繼續(xù)使用。

2．從2013年1月1日起，對部分區(qū)縣鎖定2012年標(biāo)準(zhǔn)超過市級統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)的，在參保人員連續(xù)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的前提下，當(dāng)年未使用的余額按最高不超過市級統(tǒng)籌的定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)轉(zhuǎn)，其居民醫(yī)保定額報銷資金的余額可繼續(xù)保留和使用。

3．參保居民因戶籍變更等市內(nèi)跨區(qū)縣參保的，在辦理居民醫(yī)療保險關(guān)系市內(nèi)跨區(qū)縣轉(zhuǎn)移時，通過居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對其普通門診定額報銷結(jié)余資金進(jìn)行數(shù)據(jù)遷移，可采取年終清算劃撥資金。

4．定額報銷資金用于親屬或指定人的，其親屬或指定人應(yīng)在同一區(qū)縣參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

（二）關(guān)于參保人員在定點藥店購藥是否可以使用普通門診定額報銷基金的問題

區(qū)縣需要開通在醫(yī)保定點藥店使用居民醫(yī)保普通門診定額報銷資金的，經(jīng)區(qū)縣人力社保局同意后，由區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市社會保險局提出書面申請，再由市社會保險局負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)市人力社保信息中心通知有關(guān)軟件公司開通其使用功能。

五、關(guān)于特殊疾病的有關(guān)問題

（一）關(guān)于確定診斷特殊疾病醫(yī)院的問題

按照渝人社發(fā)〔2012〕102號文件規(guī)定的原則，由區(qū)縣人力社保局根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對特殊疾病的診斷能力、服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等因素確定。確定結(jié)果，應(yīng)報市社會保險局備案。

（二）關(guān)于特殊疾病中多種慢病報銷限額的問題

對參保人員取得渝人社發(fā)〔2012〕102號文件規(guī)定的兩種或兩種以上特殊疾病中慢病資格的，每增加一種，年報銷限額增加200元。

六、關(guān)于孕產(chǎn)婦待遇有關(guān)問題的處理

（一）孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查費用補助限額100元。以醫(yī)院上傳的其懷孕首次檢查時間為起始時間，8個月為一個周期，期間發(fā)生的檢查費用超過限額的按限額補助，不足的按實際發(fā)生額補助，其費用不受藥品目錄和診療目錄限制。

（二）住院順產(chǎn)分娩，定額補助400元；剖宮產(chǎn)及并發(fā)癥的按照居民醫(yī)保普通住院政策報銷，低于400元的按400元補足。

（三）對孕產(chǎn)婦跨年度發(fā)生的醫(yī)療費用，按以下原則給予補助：對當(dāng)年度參保，次年度未參保的，次年分娩只能報銷參保年度的產(chǎn)前檢查費最多100元，不享受住院分娩補助400元和其他醫(yī)療保險待遇；對當(dāng)年未參保次年參保，次年分娩可按本通知有關(guān)規(guī)定報銷參保年度的產(chǎn)前檢查費最多100元，住院分娩按本通知第二條和本條（二）項規(guī)定享受有關(guān)待遇。

七、關(guān)于就醫(yī)管理有關(guān)問題的處理

（一）就醫(yī)登記備案

對市內(nèi)非參保地三級醫(yī)院和市外醫(yī)院住院的，對住院時間超過5個工作日的，應(yīng)在住院之日起5個工作日內(nèi)在參保地備案；對住院時間在5個工作日內(nèi)的，應(yīng)在出院前在參保地登記備案。

（二）參保人員住院期間，因住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備和技術(shù)原因需到院外檢查的，經(jīng)批準(zhǔn)其費用可按住院醫(yī)院等級標(biāo)準(zhǔn)報銷。

八、關(guān)于新生兒醫(yī)療待遇享受時間

未獨立參保的新生兒，隨其參加居民醫(yī)保的母親按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，合計不超過其母親當(dāng)年享受的最高支付限額。享受待遇時間為從其出生之日至當(dāng)年12月31日。

九、關(guān)于渝辦發(fā)〔2010〕263號文件規(guī)定的兒童白血病和先天性心臟?。ㄒ韵潞喎Q兒童兩?。┑挠嘘P(guān)問題的處理

經(jīng)商市民政局同意，兒童兩病經(jīng)指定的定點醫(yī)院確診后，患者不再到當(dāng)?shù)厝肆ι绫２块T和民政部門申報，其發(fā)生的醫(yī)療費用按以下辦法結(jié)算：

（一）實行定額付費結(jié)算，不受目錄限制。參保人和醫(yī)保基金分別按定額標(biāo)準(zhǔn)的30%和70%支付，其中符合救助規(guī)定的，按相關(guān)辦法執(zhí)行。對超過定額標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分由醫(yī)院承擔(dān)；對未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的，參保人按實際發(fā)生額的30%支付，醫(yī)?；鸢炊~標(biāo)準(zhǔn)的70%支付。

（二）對同時發(fā)生兒童先天性心臟病2個病種以上且同時治療的，其定額標(biāo)準(zhǔn)為：最高標(biāo)準(zhǔn)的病種定額+∑（其余病種標(biāo)準(zhǔn)定額）×30%。

（三）對發(fā)生兒童白血病的醫(yī)療費用，在定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)可累計計算報銷；對發(fā)生的超過定額標(biāo)準(zhǔn)以上的兒童白血病醫(yī)療費用按普通住院政策報銷。

（四）從2014年1月1日起，對兒童白血病患者發(fā)生的門診費用，納入城鄉(xiāng)居民特殊疾病中的重大疾病管理。符合渝辦發(fā)〔2010〕263號文件規(guī)定的兒童白血病報銷辦法仍按渝辦發(fā)〔2010〕263號文件及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其他兒童白血病報銷辦法按普通住院政策報銷。





 

重慶市人力資源和社會保障局

2013年12月30日

本文鏈接：http://www.fl1002.com/policy/125235.html

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