浙醫(yī)保發(fā)〔2023〕19號《浙江省醫(yī)療保障局印發(fā)關于浙江省醫(yī)療保障公共服務能力提升強力助推營商環(huán)境持續(xù)優(yōu)化實施方案（2023-2025年）的通知》

浙江省醫(yī)療保障局印發(fā)關于浙江省醫(yī)療保障公共服務能力提升強力助推營商環(huán)境持續(xù)優(yōu)化實施方案（2023-2025年）的通知







浙醫(yī)保發(fā)〔2023〕19號

各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局:

《關于浙江省醫(yī)療保障公共服務能力提升強力助推營商環(huán)境持續(xù)優(yōu)化實施方案（2023-2025年）》已經局長辦公會議審議，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。






 

浙江省醫(yī)療保障局

2023年5月22日






 

浙江省醫(yī)療保障公共服務能力提升強力助推營商環(huán)境持續(xù)優(yōu)化實施方案（2023-2025年）
 

為全面貫徹落實省委省政府決策部署，深入實施“八八戰(zhàn)略”，強力推進創(chuàng)新深化改革攻堅開放提升，全方位推動醫(yī)療保障公共服務優(yōu)質共享，助力營商環(huán)境優(yōu)化提升“一號改革工程”大突破，結合工作實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆二中全會精神，按照省第十五次黨代會和省委十五屆二次全會決策部署，深入實施“八八戰(zhàn)略”，緊緊圍繞奮力推進“兩個先行”，聚焦全人群、全生命周期醫(yī)療保障公共服務，堅持盡力而為、量力而行，加快構建統(tǒng)一規(guī)范、高效便捷、普惠均等、智慧精準的現(xiàn)代化醫(yī)療保障公共服務體系，增強服務意識，強化能力建設，助力營商環(huán)境不斷優(yōu)化，持續(xù)提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感和認同感，為高質量發(fā)展建設共同富裕示范區(qū)提供堅實的醫(yī)療保障支撐。

二、主要目標

全面實施醫(yī)療保障服務標準化、均衡化、可及化、優(yōu)質化和數字化建設，統(tǒng)籌線上線下服務渠道，強化基層服務能力，提升醫(yī)保治理水平，不斷完善醫(yī)療保障公共服務事項“網上辦、就近辦、全域辦、跨省辦”，著力開創(chuàng)全省醫(yī)療保障公共服務能力發(fā)展新格局。

——醫(yī)療保障公共服務標準化實現(xiàn)新覆蓋。以浙江省醫(yī)療保障公共服務標準體系為總綱，根據實際迭代省市兩級基本公共服務標準，實現(xiàn)全省醫(yī)療保障經辦高頻政務服務事項同要素管理、無差別受理、同標準辦理，提升醫(yī)療保障公共服務標準化水平。到2025年，全面建成覆蓋省市縣鄉(xiāng)村五級醫(yī)保公共服務標準體系。

——醫(yī)療保障公共服務均衡化取得新成效。完善公共服務資源配置，不斷補齊山區(qū)海島縣和邊遠、欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療保障公共服務短板，助推發(fā)展成果區(qū)域均衡共享。到2025年，全省醫(yī)療保障公共服務實現(xiàn)普惠均等。

——醫(yī)療保障公共服務可及化躍上新臺階。優(yōu)化公共服務設施空間布局，進一步夯實基層經辦服務能力，全面推進基層醫(yī)保經辦服務事項“三張清單”落地落細，讓群眾就近就便享受醫(yī)療保障公共服務。到2025年，全面建成“15分鐘醫(yī)保公共服務圈”，實現(xiàn)省域內醫(yī)療保障公共服務省市縣鄉(xiāng)村線上線下通辦、村社線上幫代辦全覆蓋，醫(yī)療保障政務服務事項省域通辦率達到100%。

——醫(yī)療保障公共服務優(yōu)質化達到新水平。深化醫(yī)療保障制度改革，同步推進設施健全和服務優(yōu)化，推動醫(yī)療保障公共服務高質量發(fā)展，不斷滿足人民群眾在公共服務方面的更高要求。到2025年，實現(xiàn)醫(yī)療保障政務服務事項線上可辦率100%，定點醫(yī)療機構異地開通率70%，生育醫(yī)療費用省域內直接結算率90%。

——醫(yī)療保障公共服務數字化形成新模式。依托“智慧醫(yī)保”平臺，持續(xù)迭代“浙里醫(yī)保”系列場景應用，優(yōu)化具有浙江特色的醫(yī)保數字服務體系，不斷提升醫(yī)保數字化治理能力和治理水平。到2025年，平臺年日均結算量達到300萬人次，醫(yī)保電子憑證結算使用率達到50％，醫(yī)保公共服務事項線上辦結率達到95%以上。

三、重點任務

（一）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務供給體系。

發(fā)揮醫(yī)保支付、價格管理、數據共享等綜合功能，促進醫(yī)療保障與醫(yī)療服務體系良性互動，使人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務和更加優(yōu)質便捷的醫(yī)療保障公共服務。

1.醫(yī)保結算“互聯(lián)網+”。建立“患者在線就醫(yī)、藥品線下配送、醫(yī)保線上支付”的就醫(yī)新模式，將符合條件的互聯(lián)網醫(yī)療機構、零售藥店納入“互聯(lián)網+醫(yī)保”定點。通過電子處方網上流轉的形式，對高血壓、糖尿病等常見慢性病藥品提供配送到家服務。2023年底，實現(xiàn)互聯(lián)網醫(yī)保定點醫(yī)藥機構達到200家；2025年底，互聯(lián)網醫(yī)保定點醫(yī)藥機構達到300家。

2.特殊人群“醫(yī)保到家”。圍繞老年人、殘疾人等特殊群體需求，推行“醫(yī)保到家”。搭建智能服務線下終端，應用涵蓋醫(yī)保服務、健康服務、慢特病服務等事項，讓群眾在家即可享受覆蓋“防、診、治、管、健”等全生命周期醫(yī)療保障健康服務。針對重度失能人員，推行“長護在線”。通過政策施行與工具應用、數據分析相結合的方式，為長期失能人員提供狀態(tài)評估、照護等長期護理保險居家服務。

3.百姓看病“信用支付”。先診療后付費，探索醫(yī)保信用付機制，促進醫(yī)保就醫(yī)結算更便捷。整合門診掛號、檢查檢驗開單、配藥等多步驟付費環(huán)節(jié)，讓患者就診結束后先離院，再通過移動端支付費用。支持老年人授權綁定、子女幫辦。

4.藥械資金“醫(yī)保直付”。建立全省統(tǒng)一的藥品和醫(yī)用耗材直接結算系統(tǒng)，在全省醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)數據共享的基礎上，探索建立醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算機制，實現(xiàn)部分集采藥品和醫(yī)用耗材實施醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，降低企業(yè)交易成本，提高藥品和醫(yī)院耗材供應保障能力。

5.企業(yè)融資“訂單貸”。迭代升級藥械供應鏈金融服務“訂單貸”功能，實現(xiàn)申請受理、授信放貸、用信還款全程在線辦理、查詢。引導金融機構按照“無抵押、無擔保、隨借隨還、利率優(yōu)惠”原則，開放設計“訂單貸”專屬內容，豐富“訂單貸”產品種類，滿足藥械企業(yè)發(fā)展需求。歸集企業(yè)多維信息，探索構建企業(yè)畫像，引導企業(yè)重信守約，促進企業(yè)健康發(fā)展。

（二）健全醫(yī)療保障公共服務經辦體系。

以醫(yī)療保障經辦管理服務各項制度規(guī)定、規(guī)范、規(guī)程的落地執(zhí)行為重點，以數字化經辦為抓手，打破單位部門間信息壁壘，實現(xiàn)醫(yī)保相關信息共享，統(tǒng)一政務服務清單，規(guī)范結算支付，全面促進我省醫(yī)保經辦服務提質增效。

6.經辦服務“省域通辦”。依托“智慧醫(yī)保”平臺，積極推進省域內醫(yī)療保障政務服務事項線下通辦，搭建全省統(tǒng)一的“一體化收件+受理”平臺，穩(wěn)步推進醫(yī)保事項全省域線上線下通辦。2023年底，全面實現(xiàn)醫(yī)保公共服務事項省市縣三級省域內線下通辦；2025年底，形成城鄉(xiāng)一體、覆蓋全域的醫(yī)保服務“全程網辦”“全省通辦”新格局。

7.異地就醫(yī)“直接結算”。不斷優(yōu)化省內異地就醫(yī)直接結算經辦流程，實現(xiàn)省內無需備案即可異地就醫(yī)直接結算。簡化異地定點申請流程，持續(xù)擴大異地定點覆蓋范圍。建立跨省異地就醫(yī)直接結算信息溝通機制和應急聯(lián)動機制，提升直接結算水平和效率。2023年底，全省異地結算醫(yī)療機構開通率達50%，跨省慢特病聯(lián)網醫(yī)藥機構超過500家，跨省住院費用直接結算率超過60%；2025年底，全省異地結算醫(yī)療機構開通率超60%，慢特病聯(lián)網醫(yī)藥機構超過1500家，跨省住院費用直接結算率達到70%以上。

8.零星報銷“線上辦理”。開展基于醫(yī)保電子票據區(qū)塊鏈應用和自費明細歸集的智能零報雙通道業(yè)務經辦，加快推動長三角區(qū)域電子票據共享應用，提高省域內醫(yī)療費用直接結算率，推動零星報銷線上辦理率，持續(xù)提升零星報銷申辦便捷度。2023年底，實現(xiàn)零星報銷線上辦理率30%以上；2025年底達到50%以上。

9.定點申請“線上辦理”。依托“浙里辦”，提升定點準入規(guī)范化、透明化，實現(xiàn)從材料提交、受理、審核、評估、公示等定點申請全流程平臺辦理。2023年底，開通兩定機構“線上辦理”地市數量達到6個；2025年底，全省實現(xiàn)全覆蓋。

10.協(xié)議管理“網上簽訂”。依托“智慧醫(yī)保”系統(tǒng)以及電子認證服務，實現(xiàn)兩定機構服務協(xié)議在線簽訂，全流程“不見面、零跑路、無紙化”。2023年底，實現(xiàn)新增兩定機構網簽率達到30%；2025年底，達到100%。

（三）打造醫(yī)療保障公共服務監(jiān)管體系。

明確各方監(jiān)管主體，發(fā)揮政府監(jiān)管主導責任，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監(jiān)管為依托，政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，構建全領域、全流程的醫(yī)療保障公共服務防控機制。

11.醫(yī)院績效“定期推送”。定期向醫(yī)療機構推送“醫(yī)保診斷報告”，包括DRG績效審核、談判藥落實、“雙通道”落地及集采藥品使用等信息，為醫(yī)療機構及時提供醫(yī)保大數據治理相關數據，提升醫(yī)保精細化管理水平，助力醫(yī)療機構提升管理效能、規(guī)范診療行為，助推浙江醫(yī)學高峰建設。

12.藥械掛網“云上辦理”。將與藥企利益密切相關的藥品和醫(yī)用耗材省級醫(yī)藥集中采購平臺掛網準入、帶量采購等事項規(guī)范化、公開化，實現(xiàn)業(yè)務線上可辦、進度線上可查、結果線上可知，使掛網交易公開透明、有章可依、有據可查、全程網辦。

13.醫(yī)保醫(yī)師“信用管理”。開發(fā)全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理模塊，各級醫(yī)療保障經辦機構根據相應權限錄入醫(yī)師違規(guī)信息，并根據相關規(guī)定給予相應處理，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師診療行為。

14.醫(yī)保滿意“年度排名”。探索定點醫(yī)療機構“醫(yī)保滿意度排行榜”機制，從醫(yī)保服務能力、醫(yī)?；鹗褂眯省⑨t(yī)?；鹗褂冒踩?、醫(yī)保改革落實等客觀指標，結合醫(yī)保參保人員就醫(yī)滿意度電話調研問卷等主觀指標，按照“統(tǒng)一來源、統(tǒng)一口徑、統(tǒng)一格式”的數據要求，構建對定點醫(yī)療機構定量評價工作體系。

（四）構建醫(yī)療保障公共服務保障體系。

全面提升醫(yī)保公共服務數字化、智能化水平，不斷滿足企業(yè)和群眾多層次多樣化需求，破解群眾企業(yè)急難愁盼問題，打造公平普惠、智慧便捷、泛在可及的服務支撐體系。

15.公共服務“標準管理”。推進醫(yī)療保障領域標準化、規(guī)范化建設，依托省醫(yī)療保障標準化技術委員會，深化按標準經辦，建立健全醫(yī)保標準化工作體制機制，建設高水平醫(yī)療保障標準化智庫，指導各市制定醫(yī)保相關領域各項地方標準，構建共同富裕示范區(qū)醫(yī)保標準化體系。2023年底，完成“醫(yī)療保障公共服務綜合標準化”國家試點申請及相關基礎工作準備，實施2個省標的立項工作；2025年底，實現(xiàn)醫(yī)療保障公共服務綜合標準全省實施。

16.群眾辦事“五級服務”。優(yōu)化全省統(tǒng)一的省市縣鄉(xiāng)村五級經辦服務清單，建立健全覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的經辦服務網絡，大力推進服務下沉，實現(xiàn)醫(yī)保經辦無差別服務。通過政府購買服務等方式，補齊基層醫(yī)療保障公共管理服務能力配置短板，讓群眾足不出村（社區(qū)）就可以享受便捷的醫(yī)保服務。

17.醫(yī)保事項“數智咨詢”。建立省級一體化數智咨詢服務體系建設，實現(xiàn)全省醫(yī)保經辦咨詢服務“省級統(tǒng)建、分級應用”，為群眾提供文字辦、語音辦、視頻辦、智能回訪、統(tǒng)計監(jiān)管等醫(yī)保辦事服務功能。2023年底，省級完成一體化數智咨詢服務體系建設；2025年底，全省各級醫(yī)保經辦機構全部開通使用。

四、組織保障

（一）強化組織領導。明確目標任務，細化責任分工，建立工作專班，主要負責統(tǒng)籌協(xié)調、組織實施、督查考核等工作，省局主要負責同志親自抓、負總責，分管領導具體組織實施。各級醫(yī)保部門要堅持“一把手”親自抓，并建立相應的工作體系。省局各相關處室、直屬單位各司其職、密切配合，確保各項任務落地見效。

（二）強化工作機制。建立長期目標和階段性任務相結合的工作機制，做好長期規(guī)劃和頂層設計。建立健全常態(tài)化推進機制，謀深謀細各項目標任務和具體舉措，形成全省上下聯(lián)動一體推進的工作格局，不定期召開工作推進協(xié)調會，研究解決重點難點問題。

（三）強化宣傳引導。加強醫(yī)療保障公共服務相關政策解讀和信息發(fā)布，及時回應群眾關切，凝聚各方共識，為推進醫(yī)療保障公共服務能力提升營造良好社會氛圍。堅持問題導向和目標導向，及時總結經驗，錨定全國一流，樹立先進典型，推廣成熟模式，穩(wěn)步提升全省醫(yī)療保障公共服務能力，為助推營商環(huán)境持續(xù)優(yōu)化提供醫(yī)療保障支撐。

（四）強化督查評價。將醫(yī)保公共服務能力提升納入對市局工作評價，科學設置考核指標和權重。充分運用“智慧醫(yī)保”系統(tǒng)，加強重點目標任務推進情況的動態(tài)監(jiān)測和科學評估。適時開展全省醫(yī)保公共服務能力提升專項督查，壓實各級醫(yī)保部門責任，更好激發(fā)各地擔當作為、干事創(chuàng)業(yè)的積極性、主動性、創(chuàng)造性。

本文鏈接：http://www.fl1002.com/policy/163151.html

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