魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕51號《山東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點協(xié)議文本（試行）〉的通知》

《山東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點協(xié)議文本（試行）〉的通知》








魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕51號

各市醫(yī)療保障局、勝利油田醫(yī)療保險管理服務中心：

為貫徹落實《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），按照《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的指導意見》（國醫(yī)保電〔2020〕10號）和《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于將醫(yī)保管理服務協(xié)議統(tǒng)一納入行政協(xié)議管理的通知》（國醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕32號）要求，提高群眾就醫(yī)購藥便捷度，強化醫(yī)保基金監(jiān)管，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務行為，推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，省醫(yī)療保障局組織制定了《山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點協(xié)議文本（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并提出以下要求，請認真貫徹執(zhí)行。

一、高度重視互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點協(xié)議簽訂工作

醫(yī)保管理服務協(xié)議是醫(yī)療保障部門為實現(xiàn)行政管理職能和公共服務目標制定的行政協(xié)議,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點協(xié)議是所依托實體定點醫(yī)療機構(gòu)管理服務協(xié)議的補充，同樣具有行政協(xié)議屬性。近年來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務迅速發(fā)展，特別是新冠肺炎疫情發(fā)生以來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療高效、便捷、跨區(qū)域的服務優(yōu)勢進一步顯現(xiàn)。實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付功能，將符合規(guī)定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷，對方便參保人員就醫(yī)購藥，減少人群聚集和交叉感染，提升參保人員就醫(yī)體驗感和滿意度具有重要意義。各市要充分認識常態(tài)化疫情防控及互聯(lián)網(wǎng)新業(yè)態(tài)發(fā)展對醫(yī)保服務提出的新要求、帶來的新挑戰(zhàn)，進一步提高對做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽約工作重要性的認識，認真研究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的特點，切實做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點管理和簽約服務工作，維護好參保人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鹬С隹茖W合理、安全高效。

二、把握互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點協(xié)議簽訂的原則要求

2020年8月底前，各市要制定出臺本地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點協(xié)議細則，進一步明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點的流程，具體經(jīng)辦過程中，應把握以下原則要求：

（一）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營3個月以上；上線醫(yī)師符合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定要求。

（二）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)應為當?shù)蒯t(yī)保協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)。

（三）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立了配套的醫(yī)保管理規(guī)章制度并具備符合醫(yī)保部門接入標準的信息系統(tǒng)。

（四）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院按相關(guān)規(guī)定接入山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付監(jiān)管平臺。

（五）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應在通過評估、公示后納入醫(yī)保定點并簽訂服務協(xié)議。

三、加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查

各級醫(yī)療保障部門要嚴格履行協(xié)議管理規(guī)定，加強對協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，充分發(fā)揮醫(yī)保協(xié)議管理的作用。要建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)督檢查常態(tài)機制，健全監(jiān)管標準，創(chuàng)新監(jiān)管方式，構(gòu)建事前、事中、事后監(jiān)管體系，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，監(jiān)督檢查結(jié)果作為年度績效考核、醫(yī)保定額確定的依據(jù)并向相關(guān)部門、參保人員及公眾媒體通報公布，對違法違規(guī)違紀的依法依規(guī)依紀處理。要將協(xié)議執(zhí)行情況納入醫(yī)保信用管理體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，健全退出機制。

四、發(fā)揮第三方平臺、機構(gòu)的技術(shù)支撐服務作用

鼓勵各市充分發(fā)揮具有互聯(lián)網(wǎng)綜合醫(yī)療保障服務能力、具備為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供線上醫(yī)保技術(shù)支撐、流轉(zhuǎn)處方藥事審核、醫(yī)保智能監(jiān)控、與第三方藥品配送企業(yè)直接結(jié)算等服務功能的第三方平臺、機構(gòu)的技術(shù)支撐服務作用，助力互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上醫(yī)保服務，促進當?shù)鼗ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)保業(yè)務規(guī)范健康發(fā)展。同時，各市要制定第三方技術(shù)支撐服務的監(jiān)管規(guī)則與服務標準，確?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務規(guī)范有序、醫(yī)?；鹬Ц栋踩咝?。

五、營造鼓勵“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務發(fā)展的良好氛圍

各市要按照省委、省政府關(guān)于實施流程再造的部署要求，精簡醫(yī)保定點申辦材料，簡化辦理流程，完善經(jīng)辦服務，打造鼓勵互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的良好條件。要充分考慮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展初期線上就醫(yī)量較少、老年人操作不習慣等實際，試運行期間(一般不超過兩年)在醫(yī)保定額及結(jié)算辦法等方面給予適當傾斜，適當提高線上醫(yī)保報銷比例。鼓勵大型醫(yī)療機構(gòu)通過創(chuàng)新慢病醫(yī)保服務模式，有效縮短排隊等待時間，強化慢病管理，推動線上線下相結(jié)合，加快實現(xiàn)從線下就診到線上復診的分流。要做好政策咨詢和宣傳引導，及時回應社會關(guān)切，合理引導預期，形成全社會共同支持和參與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務發(fā)展的良好氛圍。

本《通知》自2020年8月15日起施行，有效期至2022年8月14日。國家出臺有關(guān)新的政策規(guī)定后，按國家規(guī)定執(zhí)行。





 

山東省醫(yī)療保障局

2020年7月13日
 

山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點協(xié)議文本（試行）
 

甲方：?。ㄡt(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)）

乙方：?。ɑヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院）

為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）精神，保障基本醫(yī)療保險參保人員的合法權(quán)益，維護醫(yī)保基金安全，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療行為，構(gòu)建和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系，根據(jù)《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的指導意見》（國醫(yī)保電〔2020〕10號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于將醫(yī)保管理服務協(xié)議統(tǒng)一納入行政協(xié)議管理的通知》（國醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕32號）等規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，就互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保服務有關(guān)事項簽訂如下協(xié)議。

第一條　本協(xié)議所稱互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院包括作為實體醫(yī)療機構(gòu)第二名稱的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實體醫(yī)療機構(gòu)與第三方機構(gòu)合作建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以及依托實體醫(yī)療機構(gòu)獨立設置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

第二條　乙方屬于依托實體醫(yī)療機構(gòu)獨立設置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或與第三方機構(gòu)合作建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的，應當向甲方提交合作建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的協(xié)議書（加蓋乙方印章的復印件）備案，協(xié)議書發(fā)生變更或失效時，應提前10個工作日告知甲方。

第三條　乙方應建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務管理機構(gòu)（部門），配備專職管理人員和技術(shù)人員，制定完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為，加強醫(yī)?；鹗褂脤徍?。同時，加強“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務政策宣傳，準確解讀相關(guān)政策。

第四條　乙方應按照國家和省有關(guān)醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)標準規(guī)范，做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)和線上醫(yī)保支付；接入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)督等全過程監(jiān)管，確保做到合理診療、合理用藥，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。

第五條　乙方應建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。

甲方應向乙方編發(fā)獨立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算編碼。

第六條　乙方應加強對醫(yī)師和藥師的管理，建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)師和藥師基礎數(shù)據(jù)庫，實行動態(tài)管理，做好身份認證和智能監(jiān)控,對醫(yī)師和藥師身份的真實性、醫(yī)療行為的安全性負責。

第七條　乙方應建立在線復診患者風險評估與突發(fā)狀況預防處置制度，對不適宜在線診療服務的，應引導患者到線下實體醫(yī)療機構(gòu)就診。

第八條　乙方應加強在線診療服務管理，通過醫(yī)保電子憑證、人臉識別等方式，落實線上實名實人制就醫(yī)結(jié)算要求，確保接受“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務人員與進行醫(yī)保結(jié)算的參保人員一致。

第九條　乙方須按規(guī)定為參保人員建立和妥善保存電子病歷、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療電子病歷、處方流轉(zhuǎn)、購藥、配送醫(yī)藥上門等全程留痕，實現(xiàn)全過程可追溯。

第十條　乙方可為參保人員提供部分常見病、慢性病復診等互聯(lián)網(wǎng)診療服務。各市根據(jù)本地實際，合理確定服務人群和病種范圍,并根據(jù)運行情況及時調(diào)整完善。

乙方可以提供家庭醫(yī)生簽約服務，也可通過與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作、科室共建、全?？坡?lián)合門診、遠程診療等形式，參與家庭醫(yī)生簽約服務。

第十一條　乙方提供的互聯(lián)網(wǎng)復診費、處方續(xù)方發(fā)生的政策范圍內(nèi)的藥品費用等經(jīng)甲方確認后，按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

乙方開具的所依托實體醫(yī)療機構(gòu)的中藥院內(nèi)制劑，按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

乙方依托第三方平臺、機構(gòu)提供的遠程心電、影像、B超、病理診斷及其他互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目，須經(jīng)批準后，按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

第十二條　通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復診、續(xù)方購藥的，藥品實行目錄管理，動態(tài)調(diào)整，在滿足臨床治療需要的前提下，鼓勵乙方優(yōu)先選擇集中帶量采購中選藥品、基本藥物、基本醫(yī)保甲類藥品。

第十三條　乙方應遵守《處方管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號）和相關(guān)診療規(guī)范，根據(jù)患者情況，開具互聯(lián)網(wǎng)電子處方。對于病情比較穩(wěn)定的慢性病可采用長處方，開具4-8周處方量。遇有重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，最長可放寬到3個月。

原則上復診續(xù)方的藥品品種不超過首診處方。病情需要時，可由醫(yī)師在公布的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)調(diào)整處方。

第十四條　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生在線開具處方后，應由專職藥師在線進行處方審核；也可通過合作方式，由具備資格的第三方平臺、機構(gòu)藥師進行審核，審核合格后方可向患者配售藥品。

第十五條　乙方用藥應遵循藥品說明，嚴格掌握目錄內(nèi)藥品的適應癥和醫(yī)保支付限定使用范圍，超出藥品適應癥或醫(yī)保限定支付范圍的，甲方不予支付。

根據(jù)需要使用基本醫(yī)療保險藥品目錄外的藥品，在參?；颊咧榍易栽傅那疤嵯?，乙方應開通自費渠道，允許患者自費購買。

第十六條　乙方的藥品銷售價格不得高于所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)藥品價格；對于集中采購的藥品，銷售價格不得高于國家、省、市集中帶量采購和省采購平臺掛網(wǎng)的藥品價格。藥品配送上門的，配送費用需以明確清晰的方式告知參保人員，配送費用醫(yī)保不予支付。

第十七條　乙方發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)藥費用，試運行期間（原則上兩年），甲方暫實行據(jù)實結(jié)算，期間可參考線上人員就醫(yī)量及費用支出額等，對結(jié)算辦法進行調(diào)整完善，探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院按病種付費、按人頭付費等結(jié)算辦法。

通過“互聯(lián)網(wǎng)+”開展家庭醫(yī)生簽約服務的，按照服務包簽約內(nèi)容和標準提供服務和結(jié)算費用。

第十八條　按規(guī)定納入醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)藥費用，執(zhí)行乙方所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)的報銷政策。按規(guī)定應由個人負擔的費用，乙方應具備實現(xiàn)使用個人賬戶資金線上支付、第三方支付等條件。

第十九條　省內(nèi)異地居住、工作的參保人員，在辦理長期異地就醫(yī)備案后，可以在其居住地或工作地的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復診、續(xù)方和線上結(jié)算，乙方為此類人員提供醫(yī)療服務的，按照參保地的病種范圍和報銷政策進行結(jié)算，醫(yī)保目錄執(zhí)行就醫(yī)地的規(guī)定。

通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的跨省異地就醫(yī)費用，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條　乙方發(fā)生的醫(yī)藥費用，應納入省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付監(jiān)管平臺，審核后按規(guī)定結(jié)算撥付。線上復診費、遠程會診費、本院藥品費等費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定按月?lián)芨督o乙方；通過處方流轉(zhuǎn)發(fā)生的藥品費用（含跨統(tǒng)籌地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的藥品費用），由第三方藥品配送企業(yè)供應配送的，甲方與藥品配送企業(yè)直接結(jié)算。

第二十一條　定點非公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”復診服務，參照定點公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的價格和支付政策進行結(jié)算。

第二十二條　甲方應做好“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務價格項目信息管理工作，與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保發(fā)展相關(guān)的服務項目經(jīng)批準和核定價格后，甲方應及時增補更新維護數(shù)據(jù)庫，并指導乙方做好目錄對應使用工作。

第二十三條　甲方應將乙方醫(yī)師和藥師統(tǒng)一納入定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師、藥師信息庫，實行線上線下統(tǒng)一標準、統(tǒng)一考核，對醫(yī)師和藥師的診療行為進行規(guī)范和約束。

第二十四條　乙方醫(yī)師和藥師應嚴格遵守互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院工作規(guī)范和管理制度，認真執(zhí)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險政策規(guī)定，遵守醫(yī)德醫(yī)風，與患者保持良好溝通，保障患者知情同意權(quán)，維護患者合法權(quán)益。

第二十五條　甲方因業(yè)務需要對醫(yī)保數(shù)據(jù)庫進行升級更新，需提前通知乙方，乙方應當及時更新維護本地系統(tǒng)。

乙方因互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務系統(tǒng)升級、調(diào)試等原因，需要按計劃暫時停止網(wǎng)上診療服務的，應選擇適當?shù)臅r間，并提前在網(wǎng)站上予以公告，盡可能減少對參保人員的就醫(yī)影響。

第二十六條　乙方應嚴格執(zhí)行信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密的有關(guān)法律法規(guī)，妥善保管患者信息，不得非法買賣、泄露患者信息；乙方應通過協(xié)議等方式明確與其合作的第三方平臺、機構(gòu)在信息安全、數(shù)據(jù)保密等方面的義務。

第二十七條　乙方在提供網(wǎng)上診療服務時，因乙方原因造成敏感數(shù)據(jù)泄露等損失的，由乙方承擔相應責任。

第二十八條　甲方應制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保服務評價標準，根據(jù)乙方醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況及線上醫(yī)療保障服務質(zhì)量，進行日常考核和年度考核，考核結(jié)果與基金撥付和年度協(xié)議指標調(diào)控等掛鉤。

第二十九條　甲方應加強對乙方“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務的監(jiān)管工作，通過建立完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付監(jiān)管平臺等措施對乙方醫(yī)療服務行為及醫(yī)藥費用進行實時監(jiān)控和管理；定期或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時反饋給乙方。

第三十條　甲方基于監(jiān)督檢查結(jié)果，對乙方的違約行為進行處理。根據(jù)乙方違約情節(jié)和性質(zhì)的輕重，依據(jù)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等相應方式處理。同時，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回，乙方并承擔相應違約責任。

第三十一條　協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽協(xié)議。本協(xié)議未盡事宜或需調(diào)整內(nèi)容，甲乙雙方可以換文形式進行補充更正，效力與本協(xié)議相同。

第三十二條　本協(xié)議作為補充協(xié)議，其他相關(guān)規(guī)定執(zhí)行乙方所依托實體定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議規(guī)定。

第三十三條　國家出臺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點協(xié)議文本后，按國家規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條　本協(xié)議有效期自年月日起至年月日止。

第三十五條　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

本文鏈接：http://www.fl1002.com/policy/90371.html

本文關(guān)鍵詞： 魯醫(yī)保發(fā), 《山東省醫(yī)療保障局, 山東省, 互聯(lián)網(wǎng), 醫(yī)院醫(yī)保, 定點, 協(xié)議, 文本, 試行, 通知