揚(yáng)府辦發(fā)〔2022〕98號《揚(yáng)州市人民政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于深化推進(jìn)長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的實施方案〉的通知》

《揚(yáng)州市人民政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于深化推進(jìn)長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的實施方案〉的通知》






揚(yáng)府辦發(fā)〔2022〕98號

各縣（市、區(qū)）人民政府，經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、生態(tài)科技新城、蜀岡—瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)管委會，市各委辦局（公司），市各直屬單位：

《關(guān)于深化推進(jìn)長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。




 

揚(yáng)州市人民政府辦公室

2022年12月29日




 

關(guān)于深化推進(jìn)長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的實施方案

為貫徹落實黨的二十大關(guān)于建立長期護(hù)理保險制度的決策部署，切實解決失能人員的長期護(hù)理保障問題，實現(xiàn)基本醫(yī)保參保人群長期護(hù)理保險全覆蓋，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《中共揚(yáng)州市委揚(yáng)州市人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（揚(yáng)發(fā)〔2021〕82號）等文件要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就深化推進(jìn)全市長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)工作制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，堅持以人民為中心，建立符合我市實際的長期護(hù)理保險制度，健全更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，保障失能人員基本生活權(quán)益，減輕其家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)，助推“強(qiáng)富美高”新?lián)P州建設(shè)，不斷增強(qiáng)人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅持以人為本，以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象；堅持公平享有，覆蓋全體基本醫(yī)保參保人員；堅持保障基本，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)；堅持責(zé)任共擔(dān)，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與相關(guān)社會保障制度及商業(yè)健康保險的功能銜接。

（三）工作目標(biāo)。建立以互助共濟(jì)方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料及與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的長期護(hù)理保障制度。在鞏固完善職工醫(yī)保參保人群長期護(hù)理保險制度全覆蓋的基礎(chǔ)上，2023年，推進(jìn)城鄉(xiāng)一體、覆蓋全體基本醫(yī)保參保人員、更加公平可持續(xù)的長期護(hù)理保險制度；“十四五”末，基本建成適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和老齡事業(yè)發(fā)展趨勢、滿足群眾多元需求的多層次長期護(hù)理保險制度體系。

二、推進(jìn)擴(kuò)大覆蓋范圍

2023年，將全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人群納入長期護(hù)理保險參保范圍。

三、完善穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制

長期護(hù)理保險基金實行市級統(tǒng)籌，主要采取個人繳納、基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金劃撥、各級財政補(bǔ)助等途徑籌集，接受企業(yè)、單位等社會捐助。市財政部門根據(jù)需要，可以從福利彩票公益金中安排一定數(shù)量的資金用于充實長期護(hù)理保險基金。

為保障深化推進(jìn)長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)可持續(xù)發(fā)展，從職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金實際累計結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)10%，注入長期護(hù)理保險基金市級財政專戶，?？顚Ｓ谩?br />
四、完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制

（一）籌資方式與標(biāo)準(zhǔn)。長期護(hù)理保險基金按年度籌集。2023年起，長期護(hù)理保險基金年籌集標(biāo)準(zhǔn)為80元/人。

（二）職工醫(yī)保人群籌資責(zé)任。個人繳納20元，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過個人賬戶每年一次性代扣代繳；職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥每人60元，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年按照實際參保人數(shù)劃撥。

（三）居民醫(yī)保人群籌資責(zé)任。個人繳納20元，在每年繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)時一并繳納；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥每人40元，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年按照實際參保人數(shù)劃撥；財政補(bǔ)助每人20元，通過各級財政預(yù)算安排，市區(qū)由市、區(qū)兩級按規(guī)定的比例分擔(dān)，寶應(yīng)縣、高郵市、儀征市由各地財政承擔(dān)。由財政資助參加居民醫(yī)保的困難人員，長期護(hù)理保險個人繳納部分由財政全額資助。參加居民醫(yī)保的學(xué)生兒童，長期護(hù)理保險個人繳納、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥、財政補(bǔ)助部分均減半籌集。

（四）建立動態(tài)籌資與待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整聯(lián)動機(jī)制。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、居民消費(fèi)水平變化和長期護(hù)理保險基金運(yùn)行等情況，由市醫(yī)療保障部門、市財政部門會商，適時調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平并向社會公布。

五、規(guī)范失能等級評估

參保人員享受長期護(hù)理保險待遇，應(yīng)申請失能評估并達(dá)到規(guī)定的失能等級。建立失能等級獨(dú)立評估機(jī)制，加強(qiáng)評估培訓(xùn)和評估質(zhì)量控制，做到評估過程規(guī)范、透明，評估結(jié)果客觀、公正。失能等級評估按要求逐步統(tǒng)一到國家長期護(hù)理保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)。探索建立評估結(jié)果跨部門互認(rèn)機(jī)制、評估數(shù)據(jù)共享機(jī)制。失能評估費(fèi)用從長期護(hù)理保險基金中支付。

六、穩(wěn)步擴(kuò)大保障范圍

試點(diǎn)期間重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用。根據(jù)長期護(hù)理保險籌資水平和基金運(yùn)行情況，逐步擴(kuò)大享受待遇人群，適時將符合中度失能標(biāo)準(zhǔn)人員、輔助器具租賃費(fèi)用等納入保障范圍。

七、強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理

通過招標(biāo)引入第三方承辦機(jī)構(gòu)，建立健全對承辦機(jī)構(gòu)、照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員的協(xié)議管理和監(jiān)督稽核等制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、違約處理等內(nèi)容。定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定提供照護(hù)服務(wù)，規(guī)范服務(wù)流程和服務(wù)行為，為保障對象提供適宜、安寧的長期護(hù)理服務(wù)。按照“誰簽約誰監(jiān)管”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)服務(wù)協(xié)議管理和服務(wù)行為的監(jiān)管。實施嚴(yán)格的退出機(jī)制，承辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)根據(jù)協(xié)議進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的，可以暫停其開展長期護(hù)理保險相關(guān)業(yè)務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

八、提升管理服務(wù)水平

加強(qiáng)長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理服務(wù)能力建設(shè)，規(guī)范機(jī)構(gòu)職能和設(shè)置，積極協(xié)調(diào)人力配備。制定經(jīng)辦規(guī)程，優(yōu)化服務(wù)流程，明確相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新管理服務(wù)機(jī)制。建立長期護(hù)理保險信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)長期護(hù)理保險待遇申請、失能評估、照護(hù)服務(wù)、基金結(jié)算、經(jīng)辦管理、服務(wù)監(jiān)管的全流程信息化。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用，信息系統(tǒng)建設(shè)要滿足醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)以及其他行業(yè)領(lǐng)域信息平臺的信息共享和互聯(lián)互通，適應(yīng)長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)移動辦公等要求，確保信息安全。

承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立費(fèi)用審核、內(nèi)部控制、日常巡查、運(yùn)行分析等管理制度，通過信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、隨機(jī)抽查尋訪、滿意度調(diào)查等途徑，加強(qiáng)對定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)情況的跟蹤管理，確保失能人員享受到規(guī)范和滿意的照護(hù)服務(wù)。

九、保障措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)分工。各縣（市、區(qū)）人民政府、功能區(qū)管委會要高度重視長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的深化推進(jìn)，建立部門聯(lián)動機(jī)制，做好本轄區(qū)內(nèi)組織實施工作。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險統(tǒng)一管理工作；財政部門負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險相關(guān)資金保障、基金監(jiān)管工作；民政部門負(fù)責(zé)規(guī)劃、統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源，加快養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位建設(shè)，推動養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，負(fù)責(zé)老年人生活護(hù)理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)規(guī)劃和統(tǒng)籌配置醫(yī)療服務(wù)資源，推動醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，實施護(hù)理性床位與治療性床位分類管理，負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險中各類醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)；人社、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)、總工會、殘聯(lián)等有關(guān)部門和社會組織按照各自職責(zé)，共同做好本實施方案的落實工作。各部門要加強(qiáng)溝通協(xié)作，強(qiáng)化長期護(hù)理保險工作的指導(dǎo)和檢查，及時總結(jié)、評估試點(diǎn)過程中遇到的問題并及時向市政府報告。

（二）加強(qiáng)監(jiān)督，確保運(yùn)行規(guī)范。醫(yī)保行政部門應(yīng)建立健全相應(yīng)的績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機(jī)制，加強(qiáng)對基金籌集、失能評估、待遇支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其委托承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立符合長期護(hù)理保險特點(diǎn)的經(jīng)辦服務(wù)信息系統(tǒng)，嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)的要求，確?；疬\(yùn)行安全。

（三）加強(qiáng)聯(lián)動，形成工作合力。注重社會宣傳，充分調(diào)動各方力量參與深化推進(jìn)長期護(hù)理保險工作的積極性和主動性。積極推進(jìn)長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，引導(dǎo)社會力量參與長期護(hù)理服務(wù)，積極鼓勵和支持長期護(hù)理機(jī)構(gòu)和平臺建設(shè)，促進(jìn)長期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。充分利用促進(jìn)就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持政策和資金，鼓勵各類人員到長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域就業(yè)創(chuàng)業(yè)，對符合條件的，按規(guī)定落實相關(guān)補(bǔ)貼政策。加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)人員隊伍建設(shè)，加大護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員職業(yè)培訓(xùn)力度，按規(guī)定落實職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼政策。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)與長期護(hù)理保險相銜接的保險產(chǎn)品，滿足參保人員多樣化、多層次的長期護(hù)理保障需求。

本實施方案施行期間，國家、省如出臺新政策，從其規(guī)定。本實施方案有關(guān)事項的具體規(guī)定由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門另行制定。

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本文關(guān)鍵詞： 揚(yáng)府辦發(fā), 揚(yáng)州市, 長期, 護(hù)理, 保險, 制度, 試點(diǎn), 實施方案, 通知