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太原市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)太原市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案的通知
并政辦發(fā)〔2015〕63號
各縣（市、區(qū)）人民政府，各開發(fā)區(qū)（園區(qū)）管委會，市直各委、局、辦，各有關(guān)單位：
《太原市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請按照執(zhí)行。
太原市人民政府辦公廳
2015年12月16日
（此件公開發(fā)布）
太原市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案
為進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）保障制度，建立健全多層次農(nóng)村居民醫(yī)療保障體系，減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)省政府有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、目的意義
新農(nóng)合大病保險是在新農(nóng)合保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,對新農(nóng)合保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要;建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求;推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動,并促進政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;進一步體現(xiàn)互助共濟、促進社會公平正義的重要舉措。
二、工作原則
堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機制創(chuàng)新”原則，切實維護參合人員健康權(quán)益。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應(yīng)急救助、重特大疾病醫(yī)療救助的互補作用，形成保障合力；支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，明確政府行政部門責(zé)任，提高運行效率；強化互助共濟意識，形成政府、個人和保險機構(gòu)共擔(dān)風(fēng)險機制；按照收支平衡原則，穩(wěn)妥起步，合理測算，規(guī)范運作，確保資金安全；完善支付制度，引導(dǎo)合理診療，逐步建立大病保險穩(wěn)健運行的長效機制。
三、資金籌集
（一）資金來源
從新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金?；鹩薪Y(jié)余的縣（市、區(qū)），利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的縣（市、區(qū)），在年度籌集基金中予以安排。完善多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
（二）籌資標準
2015年籌資標準為新農(nóng)合當(dāng)年籌資標準的5%，保費標準為每人23.5元。今后，隨著新農(nóng)合籌資標準、保障范圍與水平、高額醫(yī)療費用人群分布等影響因素，科學(xué)調(diào)整大病保險籌資標準，不斷提高保障能力。
（三）統(tǒng)籌層次
新農(nóng)合大病保險實行市級統(tǒng)籌。已開展縣級統(tǒng)籌大病保險的小店區(qū)和晉源區(qū)可繼續(xù)執(zhí)行原方案，待合同期滿后一并納入市級統(tǒng)籌。
四、保障內(nèi)容
（一）保障對象
依法參加并享受新農(nóng)合的人員。
（二）保障范圍
因患大病發(fā)生高額住院和門診大額醫(yī)療費用，經(jīng)新農(nóng)合按規(guī)定支付后，仍需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，納入大病保障范圍。
合規(guī)醫(yī)療費用系指新農(nóng)合大病保險資金不予支付費用項目之外的費用。新農(nóng)合大病保險資金不予支付費用項目范圍包括：
1.服務(wù)項目類。掛號費、院外會診費、病歷工本費，出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)。
2.非疾病治療項目類。各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)，各種減肥、增胖、增高項目，各種健康體檢，各種預(yù)防、保健性診療項目（除圍產(chǎn)期保?。?，各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
3.診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目，眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具，各種自用保健、按摩、檢查和治療器械，物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
4.治療項目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源，除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植，近視眼矯形術(shù)，氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療等項目。
5.其他。各種不育(孕)癥、性功能障礙診療項目，各種科研性、臨床驗證性診療項目。
6.就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費，空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費，陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費，膳食費，文娛活動費及其他特需生活服務(wù)費用。
7.在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療，按照國家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的費用。
8.在新農(nóng)合非定點醫(yī)療機構(gòu)就診（急診除外）。
9.國家和省規(guī)定的其他項目。
（三）保障水平
保障對象在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的住院及門診大額費用的醫(yī)療費用，經(jīng)新農(nóng)合按規(guī)定支付后，個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標準的部分，由大病保險資金按規(guī)定支付。年度內(nèi)累計發(fā)生的醫(yī)療費用最高支付限額為40萬元。起付標準暫定為1.4萬元。
支付比例。采取分段計算、累加支付辦法，按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例。1.4萬元-5萬元（含）按55%給予支付；5萬元-10萬元（含）按65%給予支付；10萬元-20萬元（含）按75%給予支付；20萬元-30萬元（含）按80%給予支付；30萬以上部分按85%給予支付。
五、保險承辦
（一）承辦主體
通過公開招標方式確定承辦新農(nóng)合大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)須達到以下基本準入條件：
1.總公司具有開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營資質(zhì)。
2.總公司同意其開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)。
3.在城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌地區(qū)累計經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)1年以上，開展與社保相銜接的健康保險業(yè)務(wù)無不良記錄。
4.在城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌地區(qū)能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)專項管理和單獨核算。
5.在城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌地區(qū)具有分支機構(gòu)（專業(yè)健康保險公司除外）。
6.在城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌地區(qū)配備具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景人員和必要工作人員，能夠提供駐點、巡查等專項服務(wù)。城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌地區(qū)保險公司分支機構(gòu)（或?qū)I(yè)健康保險公司的專業(yè)隊伍）應(yīng)配備不少于5名大病保險專職工作人員，其中至少2名具有大專以上醫(yī)學(xué)專業(yè)背景；至少2名具有1年以上臨床醫(yī)療從業(yè)背景并具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）證，或具有1年以上健康保險從業(yè)經(jīng)歷。
7.健康保險信息管理系統(tǒng)功能完整、相對獨立，具備信息采集、統(tǒng)計分析、信息查詢、結(jié)算支付等功能。
8.省級分公司和城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌地區(qū)分支機構(gòu)近3年無重大違法違規(guī)行為。
9.國家、省其他相關(guān)規(guī)定。
(二)合同管理
按照全省新農(nóng)合大病保險基本政策，招標人應(yīng)與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。合同期限原則上不低于3年。
（三）服務(wù)能力要求
引入競爭機制，選擇兩家商業(yè)保險機構(gòu)，采取劃分區(qū)域（縣、市、區(qū))方式承辦。承辦商業(yè)保險機構(gòu)須依法及時合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。
1.對大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；按季度向市合醫(yī)辦上報新農(nóng)合大病保險基金收支情況。
2.加強與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)；年度內(nèi)按照分段計算、累加支付辦法執(zhí)行，確保保障對象方便及時的享受大病保險待遇。
3.經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，依托新農(nóng)合信息系統(tǒng)，實現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)之間數(shù)據(jù)直線傳輸和信息共享，簡化報銷手續(xù)，適時開通異地結(jié)算等服務(wù)。
4.協(xié)同推進支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用；在參合人員自愿前提下，鼓勵中標商業(yè)保險機構(gòu)提供多樣化健康保險產(chǎn)品。
（四）服務(wù)管理
1.新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)將大病保險工作納入定點服務(wù)協(xié)議管理。
2.商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)積極配合新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)開展相應(yīng)醫(yī)療風(fēng)險管控，引入定點醫(yī)療機構(gòu)專人巡查、駐院代表等管理手段，借助完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)開展外轉(zhuǎn)病人多樣化服務(wù)，健康教育、健康檔案等手段，進一步提高參合群眾健康意識。
3.新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)逐步建立聯(lián)合辦公平臺，簡化經(jīng)辦流程、提高工作效率。
4.大病保險資金遵循收支平衡、保本微利原則，商業(yè)保險機構(gòu)盈利率控制在3-5%。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向新農(nóng)合基金返還資金；因新農(nóng)合政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由新農(nóng)合基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤。具體分攤比例在保險合同中載明。因商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營管理不善帶來的虧損，由商業(yè)保險機構(gòu)自行承擔(dān)。
六、監(jiān)督管理
(一)加強大病保險運行監(jiān)管
衛(wèi)生計生部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規(guī)定進行嚴格審計。民政等部門要對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，及時落實相關(guān)救助政策，發(fā)揮托底保障功能。各相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
(二)實施醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用管控
衛(wèi)生計生部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要密切配合，充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制作用，建立涉及醫(yī)療行為全流程、全方位的醫(yī)療費用控制機制，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控和稽核。定點醫(yī)療機構(gòu)要遵循臨床路徑和診療規(guī)范，建立參合患者滿意度評價機制，完善結(jié)算服務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)，提高服務(wù)質(zhì)量。
(三)建立社會監(jiān)督機制
建立健全信息公開、社會多方參與的新農(nóng)合大病保險監(jiān)管制度，及時向社會公開與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議情況及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況，接受社會監(jiān)督。
七、工作要求
（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)
各縣（市、區(qū)）人民政府要將全面實施大病保險工作列入重要議事日程，加強組織領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)統(tǒng)籌，確保2015年底新農(nóng)合大病保險按照時間節(jié)點、工作要求，全面推開。相關(guān)部門要各負其責(zé)，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。
（二）搞好輿論宣傳
各級有關(guān)部門要采取多種形式,加強對大病保險政策的宣傳解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責(zé)任意識，使這項惠民政策得到廣大群眾和社會各界的理解支持，為大病保險實施營造良好社會環(huán)境。
（三）循序穩(wěn)妥推進
各級各部門要加強政策研究，大病保險與有關(guān)制度銜接整合，提高運行效率。市衛(wèi)生計生委和商業(yè)保險機構(gòu)要定期分析報告大病保險資金運行情況，密切跟蹤，深入調(diào)研，遇到重大問題及時向上級有關(guān)部門報告。大病保險籌資標準、支付標準根據(jù)運行情況確需調(diào)整時，由市衛(wèi)生計生委會同有關(guān)部門提出調(diào)整意見，報市政府批準后執(zhí)行。
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