中府辦〔2017〕56號(hào)《中山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)中山市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》

中山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)中山市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知






中府辦〔2017〕56號(hào)

火炬開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，翠亨新區(qū)管委會(huì)，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《中山市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施過(guò)程中遇到問(wèn)題，請(qǐng)徑向市人力資源社會(huì)保障局反映。



 

中山市人民政府辦公室

2017年12月13日

中山市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案

為切實(shí)保障參保人員合法權(quán)益，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）和《廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、工作目標(biāo)

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，健全完善以“總額控制、病種分值付費(fèi)”為主，按“人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、病種限額（定額）付費(fèi)”為輔的復(fù)合式付費(fèi)機(jī)制，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs），形成總額控制管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康可持續(xù)發(fā)展。

完善按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，擴(kuò)大實(shí)施日間手術(shù)按病種付費(fèi)的病種數(shù)及覆蓋面。2017年底，全市按病種付費(fèi)的病種不少于1500個(gè)。到2020年，全市按病種付費(fèi)的病種不少于2500個(gè)，進(jìn)一步完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。到2020年，全面建立符合我市醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系，適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

二、主要任務(wù)

（一）強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理。

強(qiáng)化醫(yī)保基金預(yù)算管理，科學(xué)編制支出預(yù)算。預(yù)算編制堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算經(jīng)市人大批準(zhǔn)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體執(zhí)行。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行。醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算不得隨意調(diào)整，在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當(dāng)編制基金預(yù)算調(diào)整方案，經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。（責(zé)任單位：市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局，注明“分別負(fù)責(zé)”的由各部門按職責(zé)分別牽頭，其余無(wú)特別說(shuō)明的改革內(nèi)容工作任務(wù)，由排第一位的部門牽頭，下同）

（二）進(jìn)一步完善按病種付費(fèi)制度。

進(jìn)一步完善按病種付費(fèi)范圍，在全省率先實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)覆蓋絕大多數(shù)病種。逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的日間手術(shù)病種數(shù)及覆蓋面，將日間手術(shù)按病種付費(fèi)工作擴(kuò)展至所有符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；參保人住院手術(shù)前在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診必需檢查檢驗(yàn)費(fèi)用可納入當(dāng)次病種收付費(fèi)結(jié)算范圍。積極協(xié)同推進(jìn)分級(jí)診療或雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，配合推進(jìn)家庭醫(yī)生等工作開(kāi)展。學(xué)習(xí)借鑒廣州、深圳開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)工作的經(jīng)驗(yàn)，按省統(tǒng)一部署逐步開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。到2020年，形成總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康可持續(xù)發(fā)展。（責(zé)任單位：市人力資源社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生局）

（三）完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。

健全完善門診統(tǒng)籌按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，合理確定支付比例。開(kāi)展糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等特殊慢性病在門診治療按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好健康管理。對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費(fèi)。（責(zé)任單位：市人力資源社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生局）

（四）實(shí)施適合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的支付方式。

建立醫(yī)保“總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診住院的患者，可連續(xù)計(jì)算起付線，不降低相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。全面推開(kāi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)，并實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查資源共享。（責(zé)任單位：市人力資源社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生局分別負(fù)責(zé)）

（五）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn)分類確定監(jiān)控指標(biāo)。從2018年起，逐步將住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、次均費(fèi)用、參保人自費(fèi)率、病種變異率、重復(fù)住院率、外購(gòu)藥品、患者滿意度等指標(biāo)納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管，切實(shí)保障參保人權(quán)益。

建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開(kāi)機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開(kāi)。充分利用信息管理系統(tǒng)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，將監(jiān)測(cè)、考評(píng)和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)掛鉤。門診和住院人次均醫(yī)藥費(fèi)用不超過(guò)全省同級(jí)同類醫(yī)院平均水平。（責(zé)任單位：市人力資源社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生局分別負(fù)責(zé)）

（六）落實(shí)藥品集中采購(gòu)政策。

按省的統(tǒng)一部署，落實(shí)藥品集中采購(gòu)。從2018年開(kāi)始，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)分析公立醫(yī)院藥品采購(gòu)計(jì)劃和采購(gòu)預(yù)算，合理確定藥品采購(gòu)范圍，落實(shí)帶量采購(gòu)。遵循臨床常用必需、劑型規(guī)格適宜、包裝使用方便的原則，推進(jìn)藥品劑型、規(guī)格、包裝標(biāo)準(zhǔn)化，努力提高藥品采購(gòu)和使用集中度。全面推進(jìn)信息公開(kāi)，定期公布醫(yī)院藥品采購(gòu)價(jià)格、數(shù)量、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送到位率、不良記錄等情況。（責(zé)任單位：市人力資源社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生局）

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

深化醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要組成部分，是維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、保障民生的重要內(nèi)容，各相關(guān)部門要高度重視，重點(diǎn)抓好醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、分級(jí)診療等政策的銜接，并納入醫(yī)改工作總體部署，深入研究，穩(wěn)妥推進(jìn)，力求實(shí)效。

（二）明確部門職責(zé)分工。

1．人力資源社會(huì)保障部門：牽頭推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，合理規(guī)范調(diào)整待遇政策，按照國(guó)家、省要求做好藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)工作，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

2．衛(wèi)生計(jì)生部門：加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，研究制訂和落實(shí)分級(jí)診療等制度規(guī)范，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管；指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑管理工作，規(guī)范病案首頁(yè)管理，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病分類編碼、醫(yī)療服務(wù)操作編碼的統(tǒng)一。

3．發(fā)展改革部門：合理核定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)管，防止醫(yī)藥價(jià)格不合理上漲。

4．財(cái)政部門：加強(qiáng)與各相關(guān)部門的聯(lián)系協(xié)調(diào)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算編制、執(zhí)行（支付）、調(diào)整的監(jiān)督。

5．市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組其他相關(guān)部門密切配合，積極支持深化醫(yī)保支付方式改革。

（三）強(qiáng)化政策落實(shí)和輿論導(dǎo)向。

市人力資源社會(huì)保障局要確保各項(xiàng)改革措施有效落實(shí)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行可持續(xù)，保障人民群眾的根本利益。同時(shí)，做好政策宣傳解讀，各部門應(yīng)當(dāng)步調(diào)一致，統(tǒng)一宣傳口徑，堅(jiān)持正確輿論導(dǎo)向，為改革推行營(yíng)造良好輿論氛圍。

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