國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕20號《關(guān)于進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》
關(guān)于進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕20號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生計生委:
為全面實施健康中國戰(zhàn)略,落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》,持續(xù)推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構(gòu)信息化(以下簡稱電子病歷信息化)建設(shè),現(xiàn)將有關(guān)工作要求通知如下:
一、提高對電子病歷信息化建設(shè)工作重要性的認識
習近平總書記在黨的十九大報告中強調(diào),實施健康中國戰(zhàn)略,全面建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。李克強總理指出,運用“互聯(lián)網(wǎng)+”促進重點民生領(lǐng)域改善潛力巨大,要注重用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等提升監(jiān)管效能。推進電子病歷信息化建設(shè),對建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,保障醫(yī)療質(zhì)量和安全,提高醫(yī)療服務(wù)效率,改善群眾就醫(yī)體驗,加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,促進“智慧醫(yī)院”發(fā)展等,具有重要意義。地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要進一步提高認識,大力推進電子病歷信息化建設(shè),努力為人民群眾提供全方位全周期的健康服務(wù)。
二、建立健全電子病歷信息化建設(shè)工作機制
地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要將電子病歷信息化建設(shè)列為重點工作任務(wù),將其作為推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的重要抓手,強化電子病歷在醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)過程中的核心地位,建立健全長效工作機制,持續(xù)深入推進有關(guān)工作。醫(yī)療機構(gòu)主要負責同志是電子病歷信息化建設(shè)的第一責任人;醫(yī)務(wù)部門作為牽頭部門,統(tǒng)籌負責電子病歷信息化建設(shè),協(xié)調(diào)信息技術(shù)部門、臨床科室、藥學部門、醫(yī)技科室以及有關(guān)職能部門等其他部門,加強管理與質(zhì)量控制,確保電子病歷信息化建設(shè)服務(wù)臨床工作,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全;臨床科室、藥學部門、醫(yī)技科室以及有關(guān)職能部門等其他部門要以服務(wù)臨床為導(dǎo)向,以病人為中心,結(jié)合工作實際,提出電子病歷信息化建設(shè)需求,并在應(yīng)用信息系統(tǒng)過程中不斷改進和完善需求;信息技術(shù)部門要建立與各相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)機制,根據(jù)需求,加強系統(tǒng)開發(fā)、維護、運行和技術(shù)支持。
三、不斷加強電子病歷信息化建設(shè)
(一)實現(xiàn)診療服務(wù)環(huán)節(jié)全覆蓋。醫(yī)療機構(gòu)要在住院病歷、醫(yī)囑等系統(tǒng)基礎(chǔ)上,優(yōu)先將電子病歷信息化向門診、藥學、護理、麻醉手術(shù)、影像、檢驗、病理等各診療環(huán)節(jié)拓展,全面提升臨床診療工作的信息化程度。到2020年,三級醫(yī)院要實現(xiàn)電子病歷信息化診療服務(wù)環(huán)節(jié)全覆蓋。
(二)發(fā)揮臨床診療決策支持功能。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在電子病歷信息化建設(shè)工作中,將臨床路徑、臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范和用藥指南等嵌入信息系統(tǒng),提高臨床診療規(guī)范化水平。納入的臨床路徑、臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范和用藥指南等,應(yīng)當經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核同意。
(三)推進系統(tǒng)整合和互聯(lián)互通。醫(yī)療機構(gòu)在進行電子病歷信息化建設(shè)過程中,要注意頂層設(shè)計、統(tǒng)籌推進,加強醫(yī)院信息平臺建設(shè),使分布在不同部門的不同信息系統(tǒng)由分散到整合再到嵌合融合,逐步解決信息孤島、信息煙囪問題,最終形成基于平臺的整體統(tǒng)一的電子病歷信息系統(tǒng)。到2020年,三級醫(yī)院要實現(xiàn)院內(nèi)各診療環(huán)節(jié)信息互聯(lián)互通,達到醫(yī)院信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評4級水平,由院內(nèi)任一部門任一終端登入,均能按照權(quán)限調(diào)閱相關(guān)診療環(huán)節(jié)的信息。建立緊密型醫(yī)聯(lián)體的,應(yīng)當實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)電子病歷信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。
四、充分發(fā)揮電子病歷信息化作用
(一)促進醫(yī)療管理水平提高。
1.加強診療行為監(jiān)管。地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要積極開發(fā)并應(yīng)用信息化評判工具,通過對電子病歷信息系統(tǒng)的后臺監(jiān)控,分析判斷診療行為是否符合相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、技術(shù)規(guī)范、用藥指南等要求。
2.加強診療權(quán)限管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將醫(yī)師資格、護士資格、醫(yī)師處方權(quán)、手術(shù)級別權(quán)限、抗菌藥物處方權(quán)限等信息納入電子病歷信息系統(tǒng),進行后臺控制。同時,對醫(yī)務(wù)人員登錄電子病歷信息系統(tǒng)記錄、查閱、修改病歷信息和簽署醫(yī)療文書等分級、分類設(shè)置權(quán)限,防止出現(xiàn)超權(quán)限診療行為。
3.加強質(zhì)量控制和評價。醫(yī)療機構(gòu)要利用電子病歷信息系統(tǒng)開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制、效果和效率指標的統(tǒng)計分析和評價。建立質(zhì)量控制信息化指標體系,確立質(zhì)控節(jié)點和方法,實施全程、實時、全面醫(yī)療質(zhì)量控制。開展醫(yī)療管理相關(guān)檢查和醫(yī)療機構(gòu)評審評價工作應(yīng)當充分利用電子病歷信息系統(tǒng),通過線上或線下,標準端口或插件采集數(shù)據(jù),遠程分析評價,實現(xiàn)“四減少一提高”,即減少現(xiàn)場檢查專家數(shù)量、現(xiàn)場檢查內(nèi)容、現(xiàn)場檢查時間、現(xiàn)場人為干擾和提高檢查結(jié)果真實可靠性。
(二)改善醫(yī)療服務(wù)體驗。
1.促進線上線下醫(yī)療健康服務(wù)結(jié)合。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容,在實體醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)上,運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供安全適宜的醫(yī)療健康服務(wù)。推進在線信息采集、遠程監(jiān)測、遠程指導(dǎo)、健康教育,在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診,允許醫(yī)師在掌握患者病歷資料后在線開具部分常見病、慢性病處方,藥師在線審核處方及配送藥品等。
2.推進便捷就醫(yī)服務(wù)。積極運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程,為患者提供線上預(yù)約、移動支付、床旁結(jié)算、就診提醒、結(jié)果查詢、信息推送等便捷服務(wù),提高醫(yī)療服務(wù)效率。要加強患者就診信息的統(tǒng)計分析,開展門診患者科室分布、就診時間分布大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,優(yōu)化門診科室、檢查檢驗科室等布局,推進錯峰就診、檢查、治療等,有效分流患者,減少就診擁擠和等待時間。
(三)促進智慧醫(yī)院發(fā)展。通過電子病歷信息化建設(shè),探索建立健全智慧醫(yī)院標準、管理規(guī)范和質(zhì)量控制方式方法,發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云存儲、云計算、區(qū)塊鏈、機器人等有關(guān)技術(shù)在醫(yī)療管理工作中的優(yōu)勢,逐步使患者在就診過程中享受到更智能、更高效、更便捷、更安全、更富有人性化的個體化診療。鼓勵將成熟的人工智能嵌入電子病歷信息系統(tǒng),發(fā)揮其在智能分診導(dǎo)診,輔助信息采集,輔助檢驗、病理、影像診斷,輔助診療決策支持,智能跟蹤隨訪等方面的作用,提高醫(yī)務(wù)人員工作效率,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。
五、加強電子病歷信息化水平評價
地方各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》等,指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)加強電子病歷信息化建設(shè)與管理,并按照《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準(試行)》開展電子病歷信息化建設(shè)評價,持續(xù)提高本區(qū)域電子病歷信息化整體水平。到2019年,轄區(qū)內(nèi)所有三級醫(yī)院要達到電子病歷應(yīng)用水平分級評價3級以上,即實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)不同部門間數(shù)據(jù)交換;到2020年,要達到分級評價4級以上,即醫(yī)院內(nèi)實現(xiàn)全院信息共享,并具備醫(yī)療決策支持功能。
六、確保電子病歷信息化建設(shè)運行安全
信息安全管理制度是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的重要組成部分。醫(yī)療機構(gòu)要加強信息系統(tǒng)安全防護,做好醫(yī)療數(shù)據(jù)安全存儲和容災(zāi)備份,防控患者醫(yī)療信息泄露風險。嚴格執(zhí)行信息安全和健康醫(yī)療數(shù)據(jù)保密規(guī)定,嚴格管理患者信息、診療數(shù)據(jù)等,保護患者隱私,保障信息安全?;颊咝畔⒌让舾袛?shù)據(jù)要儲存在境內(nèi)。地方各級衛(wèi)生健康行政部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)電子病歷數(shù)據(jù)傳輸、共享應(yīng)用的監(jiān)督指導(dǎo)和安全監(jiān)管,建立健全患者信息等敏感數(shù)據(jù)對外共享的安全評估制度,確保信息安全。
各地在電子病歷信息化工作中遇到有關(guān)問題,可與我委醫(yī)政醫(yī)管局聯(lián)系。
聯(lián) 系 人:醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療與護理處 張萌、張文寶
聯(lián)系電話:010-68792200、2730
電子郵箱:YZYGJYHC@NHFPC.GOV.CN
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