寶政辦發(fā)〔2018〕5號《寶雞市人民政府辦公室關于印發(fā)寶雞市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施辦法的通知》

《寶雞市人民政府辦公室關于印發(fā)寶雞市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施辦法的通知》










寶政辦發(fā)〔2018〕5號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各工作部門、各直屬機構(gòu)：

《寶雞市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

寶雞市人民政府辦公室

2018年2月2日

寶雞市進一步深化基本醫(yī)療保險

支付方式改革實施辦法

為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《陜西省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》（陜政辦發(fā)〔2017〕85號）精神，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，加強醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方特別是對供方的引導制約，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，更好地保障參保人員權益，結(jié)合我市實際，制訂本辦法。

一、基本原則

——保障基本。加強醫(yī)保基金預算管理，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

——建立機制。健全“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制以及醫(yī)療費用控制機制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

——因地制宜。從我市實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，不斷總結(jié)經(jīng)驗，實行符合我市實際的醫(yī)保支付方式。

——統(tǒng)籌推進。注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。

——強化管理。完善醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核辦法，建立健全醫(yī)療服務評價與監(jiān)管體系，加強對醫(yī)療服務行為和費用的調(diào)控引導與監(jiān)督制約，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。

二、工作目標

2018年起，進一步加強醫(yī)?；鹗罩ьA算管理，逐步推進以總額控制為基礎、以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，完善按人頭、按定額、按床日等多種付費方式，探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。

到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務，全市范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的激勵與約束并重的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降?！笆濉逼陂g，全市醫(yī)療費用年平均增幅控制在10%以下。

三、主要任務

（一）實行多元復合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。實行多元復合式醫(yī)保支付方式。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務、門診統(tǒng)籌、門診慢性病可按人頭付費；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。

（二）重點推行按病種付費。在全市實行統(tǒng)一的疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，加快制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術標準、醫(yī)療服務項目技術規(guī)范，為推行按病種付費打下良好基礎。

原則上對臨床路徑和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將可在門診開展的日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金按病種付費范圍。充分利用既往費用數(shù)據(jù)信息，綜合考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)類型、等級、功能定位等因素，做好按病種付費醫(yī)療費用測算工作。

建立健全談判協(xié)商機制，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)牽頭，聯(lián)合多部門就按病種付費費用標準、分擔比例、服務標準和內(nèi)容、考核指標等進行談判，科學合理確定中西醫(yī)病種付費標準，做好按病種收費、付費政策銜接。按病種付費結(jié)算標準可根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)療服務費用水平、醫(yī)學技術發(fā)展等因素變化適時調(diào)整。

（三）開展按疾病診斷相關分組付費試點。鼓勵在有條件的醫(yī)療機構(gòu)探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關系。可以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評價結(jié)果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構(gòu)提升績效、控制費用。加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用。

（四）完善按人頭、按定額、按床日付費等支付方式。加快推進分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務工作，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。要明確按人頭付費的基本醫(yī)保醫(yī)療服務包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基層醫(yī)療必需的基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。

從糖尿病、高血壓、冠心病、類風濕、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，對參?；颊咴诨鶎俞t(yī)療機構(gòu)進行慢性病治療的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與基層醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽訂專項協(xié)議，鼓勵基層醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)做好慢性病統(tǒng)籌服務和健康管理。

在總額控制的基礎上，根據(jù)各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)前三年的住院病人平均醫(yī)療費用，協(xié)商確定各醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)定額標準，對不能按病種、按床日付費的住院患者實行按人頭定額付費。年底根據(jù)各醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)果和實際服務數(shù)量進行合理補償。

根據(jù)醫(yī)療服務機構(gòu)特點和服務范圍，對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，在嚴格測算床日費用的基礎上，協(xié)商確定按床日付費包干標準。加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。

（五）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。服務協(xié)議要適應預算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等內(nèi)容。

根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將總額控制率、重復住院率、掛床率、人次人頭比、個人負擔比例、次均費用、住院病人自費率、外購藥品情況以及患者滿意度調(diào)查、推諉病人、過度醫(yī)療等納入績效考評指標體系，中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標應包括中醫(yī)藥服務提供比例等，考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，并作為調(diào)整公立醫(yī)院績效工資總量的參考依據(jù)。

加快完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)智能監(jiān)控體系建設，將智能監(jiān)控納入?yún)f(xié)議管理，建立完善規(guī)范、高效、有序、實用的智能監(jiān)控經(jīng)辦流程，對醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保協(xié)議零售藥店、醫(yī)務人員和參保人員實施全方位監(jiān)控，監(jiān)控結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算、醫(yī)保協(xié)議服務機構(gòu)年度考核、總額控制指標等掛鉤，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結(jié)合轉(zhuǎn)變。監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務人員管理。

（六）加強醫(yī)?；痤A算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算。加快推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。合理確定分解總額控制指標,逐步將覆蓋范圍擴大到全部醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。健全醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)額度分配協(xié)商機制,將單個醫(yī)院總控變?yōu)槿锌偪?促進醫(yī)療機構(gòu)之間有序競爭,解決醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)總額控制超標、全市總額費用超支問題。對連續(xù)超出控制指標的醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu),采取下達費用超支預警通知書、約談院長、暫停撥款、年終按協(xié)議清算等方式，實行彈性結(jié)算。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。總額控制指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關部門和社會公開。

積極探索將點數(shù)法與預算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用全市醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。采取點數(shù)法的醫(yī)療機構(gòu)確定醫(yī)?；鹂傤~控制指標后，不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務的總點數(shù)以及全市醫(yī)?；鹬С鲱A算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費。

（七）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔能力，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。

結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，落實和完善推進家庭醫(yī)生簽約服務的保障措施，引導參保人員優(yōu)先到基層首診。對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，簽約服務費由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民共同分擔。對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M和健康管理方面的“守門人”作用。鼓勵醫(yī)保協(xié)議零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。

（八）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。建立全市醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。實施臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復檢查。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。

完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。建立醫(yī)保醫(yī)生管理制度，對醫(yī)保醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療保險政策、控制醫(yī)療費用、履行服務協(xié)議、提供醫(yī)療服務質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況進行考核，并與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤，嚴禁醫(yī)療機構(gòu)向科室和醫(yī)務人員下達創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員個人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、住院等業(yè)務收入掛鉤。

四、實施步驟

（一）改革準備（2018年1月—2018年6月）。出臺具體實施辦法，實現(xiàn)統(tǒng)一的疾病分類編碼，規(guī)范病歷和病案首頁書寫，制訂和實施臨床路徑管理，建立健全醫(yī)保支付談判協(xié)商機制。選擇不少于100個病種實施按病種付費。

（二）逐步推行（2018年7月—2019年6月）。加強基本醫(yī)療保險基金收支預算管理。逐步推行以總額控制為基礎、以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，完善醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理和監(jiān)督考核辦法。健全結(jié)余留用、合理超支分擔的激勵約束機制。加快推進分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務工作。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認。

（三）全面開展（2019年7月—2020年6月）。全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控，總額控制覆蓋范圍擴大到全部醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制。建立基本醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師管理制度。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。

（四）評估完善（2020年7月—2020年12月）。加強醫(yī)保支付方式改革成果研討，總結(jié)評估支付方式改革工作，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又要與周邊地區(qū)、經(jīng)濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。

五、保障措施

（一）加強組織領導。醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的主要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。各縣區(qū)、各部門要高度認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在醫(yī)改領導小組領導下，按照確定的時間節(jié)點協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。市醫(yī)改領導小組各有關成員單位要認真履行職責，加強政策指導和督促落實，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革。

（二）切實抓好落實。市人力資源和社會保障局牽頭組織實施基本醫(yī)療保險支付方式改革工作，會同相關部門制訂相關配套措施。市衛(wèi)生計生局負責制定和實施臨床路徑管理，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設，全面落實分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務制度，建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制。市財政局負責做好基金預算管理，加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行預算、費用結(jié)算的監(jiān)督。市物價局負責加強對醫(yī)療機構(gòu)收費行為的監(jiān)管，適時規(guī)范和調(diào)整醫(yī)療服務價格，做好按病種收付費政策的銜接。

（三）做好政策宣傳。各縣區(qū)、各部門要充分發(fā)揮廣播電視、圖書報刊、網(wǎng)絡和新媒體等作用，廣泛宣傳深化醫(yī)保支付方式改革的重大意義、目標任務和策略措施，營造全社會理解、支持、配合支付方式改革的良好氛圍。要加強政策培訓和解讀，及時回應社會關切，爭取廣大醫(yī)務人員和參保人員的理解和支持，確保政策平穩(wěn)實施。

附件：寶雞市深化醫(yī)保支付方式改革任務分解表

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