《洛陽市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》






洛政辦〔2012〕100號(hào)

洛陽市人民政府辦公室

關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知

洛政辦〔2012〕100號(hào)

各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府各部門，洛陽高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，洛陽新區(qū)管委會(huì)辦公室，各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高醫(yī)療保障水平，減輕參保人員就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》（豫政辦〔2012〕94號(hào)）要求，市政府經(jīng)研究，決定對(duì)我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策予以調(diào)整?，F(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由3.2萬元調(diào)整至6萬元，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額20萬元不變。

二、一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付（包括自費(fèi)和符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用）3萬元以上的部分，按照下列比例由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)予以補(bǔ)助（未參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的除外）。

1.個(gè)人自付3萬元以上7萬元以下（含7萬元）的部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助50%；

2.個(gè)人自付7萬元以上11萬元以下（含11萬元）的部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助60%；

3.個(gè)人自付11萬元以上15萬元以下（含15萬元）的部分，

大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助70%；

4.個(gè)人自付15萬元以上的部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助80%。

三、一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員患20類重大疾病住院（含特殊疾病門診）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的待遇以及上述第二條規(guī)定的醫(yī)療補(bǔ)助待遇后，個(gè)人自付3萬元以下（含3萬元）部分中個(gè)人自負(fù)（指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用）累計(jì)超過上年度在崗職工社會(huì)平均工資10%以上的部分，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助50%（未參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的除外）。

四、一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高補(bǔ)助限額為20萬元，每年結(jié)算一次。參保人員于次年9月底前，向承擔(dān)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司提供票據(jù)、結(jié)算單等相關(guān)資料，承擔(dān)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司審核、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后予以補(bǔ)助。

五、城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付（含補(bǔ)助）的計(jì)算，統(tǒng)一通過“洛陽市社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)”進(jìn)行（補(bǔ)助結(jié)算模塊未開發(fā)完成前，暫采取手工結(jié)算的方式結(jié)算）。每年社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在向承擔(dān)基本醫(yī)療和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)同步結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付周轉(zhuǎn)金后，其余部分按照“洛陽市社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)”顯示的上月大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)際報(bào)銷金額，向承擔(dān)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司按月劃撥。當(dāng)年結(jié)余部分轉(zhuǎn)次年使用，超支部分由次年征繳的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)予以彌補(bǔ)。

六、設(shè)立“洛陽市重大疾病社會(huì)救助基金”，鼓勵(lì)各企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體及個(gè)人以捐款、贊助等形式籌集資金，重點(diǎn)救助困難職工等重特大疾病患者，切實(shí)減輕其就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

七、本通知自 2012年10月1日起施行。

二〇一二年八月十七日