揚(yáng)府辦發(fā)〔2022〕84號(hào)《揚(yáng)州市人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》

揚(yáng)州市人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)







揚(yáng)府辦發(fā)〔2022〕84號(hào)

各縣（市、區(qū)）人民政府，經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、生態(tài)科技新城、蜀岡—瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)管委會(huì)，市各委辦局（公司），市各直屬單位：

為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）和《省政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕83號(hào)）精神，建立健全醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?；穑┍O(jiān)管制度體系，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記視察江蘇、視察揚(yáng)州重要講話指示精神和關(guān)于醫(yī)保基金安全批示要求，加快推進(jìn)全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制。到2025年，基本建成適應(yīng)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。

二、主要任務(wù)

（一）建立基金監(jiān)管執(zhí)法和制度體系。

1.建立分級(jí)監(jiān)管機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任，市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合管理工作；統(tǒng)籌制定醫(yī)保基金監(jiān)管年度工作計(jì)劃，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控及經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法監(jiān)管市級(jí)負(fù)責(zé)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保單位、參保人員；負(fù)責(zé)案件舉報(bào)、行政執(zhí)法、行刑銜接等基金監(jiān)管的指導(dǎo)協(xié)調(diào)工作。縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員及參保單位等主體的醫(yī)療保障違法違規(guī)行為進(jìn)行查處，并依法實(shí)施行政處罰。

2.完善醫(yī)保協(xié)議管理制度。理順行政監(jiān)管與協(xié)議管理關(guān)系，明確工作職責(zé)邊界，加強(qiáng)工作銜接。落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核的工作責(zé)任。建立完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估機(jī)制和退出機(jī)制，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理。細(xì)化制定醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程，創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核機(jī)制，突出對(duì)行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、基金風(fēng)險(xiǎn)防控等協(xié)議條款執(zhí)行監(jiān)管和考核評(píng)價(jià)，提升協(xié)議管理的針對(duì)性和約束性。

3.實(shí)行監(jiān)管事項(xiàng)清單制度。全面梳理、規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域的監(jiān)管事項(xiàng)，按照國(guó)家、省的相關(guān)政策要求，對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域監(jiān)管事項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)充、細(xì)化，制定完善全市醫(yī)療保障行政權(quán)力事項(xiàng)清單、“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”事項(xiàng)清單等，并依法及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。嚴(yán)格執(zhí)行《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》和《江蘇省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)表》等行政執(zhí)法自由裁量制度，有效規(guī)范行政處罰程序和行為。

（二）加強(qiáng)基金監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)。

1.加強(qiáng)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，整合醫(yī)保監(jiān)管力量，落實(shí)專門(mén)機(jī)構(gòu)，依法對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查和舉報(bào)受理。加強(qiáng)執(zhí)法人員配備，強(qiáng)化執(zhí)法技術(shù)手段和執(zhí)法技能培訓(xùn)，積極引入醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、信息等專業(yè)技術(shù)人員充實(shí)執(zhí)法隊(duì)伍，不斷提升執(zhí)法能力和水平。

2.加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”建設(shè)。依托國(guó)家信息平臺(tái)智能監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)中心和全省醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)，建立全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能監(jiān)控指揮平臺(tái)，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，強(qiáng)化事前、事中規(guī)則監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)對(duì)基金使用全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控。市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)指揮調(diào)度監(jiān)管事項(xiàng)，并同步推送相關(guān)數(shù)據(jù)至縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)。建立集監(jiān)管人員、監(jiān)管對(duì)象、監(jiān)管事項(xiàng)、監(jiān)管數(shù)據(jù)等在內(nèi)的監(jiān)管信息庫(kù)，聚焦涉及面廣、重大復(fù)雜的監(jiān)管事項(xiàng)，通過(guò)強(qiáng)化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、智能預(yù)警、快速處置，打造集監(jiān)管信息歸集、聯(lián)動(dòng)指揮、分析研判、監(jiān)測(cè)預(yù)警、實(shí)時(shí)監(jiān)控、動(dòng)態(tài)處置于一體的醫(yī)療保障基金智能監(jiān)管指揮平臺(tái)，構(gòu)建“橫向到邊、縱向到底、平戰(zhàn)結(jié)合、集成共享”的智能監(jiān)管指揮體系。

3.建立多部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。貫徹落實(shí)醫(yī)療保障法律法規(guī)，依法依規(guī)加大行政處罰力度，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。推動(dòng)部門(mén)聯(lián)動(dòng)，建立由醫(yī)療保障部門(mén)牽頭，衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、審計(jì)、財(cái)政等部門(mén)共同實(shí)施的聯(lián)合監(jiān)管工作機(jī)制，整合執(zhí)法力量，形成監(jiān)管合力，開(kāi)展聯(lián)合檢查。建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度，定期會(huì)商和通報(bào)案件調(diào)查情況，加強(qiáng)信息交流，實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)響應(yīng)，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。加大向紀(jì)檢監(jiān)察、公安機(jī)關(guān)移送問(wèn)題線索力度，建立“一案多查、一案多處”的工作機(jī)制，對(duì)欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其責(zé)任人，相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制、失信懲戒等處理，對(duì)涉嫌違紀(jì)黨員干部和監(jiān)察對(duì)象依紀(jì)依法進(jìn)行處置，提升懲處威懾力。

（三）規(guī)范完善基金監(jiān)管行為及方式。

1.暢通舉報(bào)受理渠道。嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》，完善醫(yī)療保障違法違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。推進(jìn)落實(shí)江蘇“12393”在線服務(wù)平臺(tái)和全省統(tǒng)一的醫(yī)?；鸨O(jiān)管舉報(bào)受理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互享，進(jìn)一步規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，通過(guò)統(tǒng)一受理、分級(jí)承辦、陽(yáng)光執(zhí)法、社會(huì)監(jiān)督、全程跟蹤，確保事事有落實(shí)、件件有回音，同時(shí)切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全。

2.推行全面依法行政。建立健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示制度、行政執(zhí)法全過(guò)程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度、醫(yī)保違法違規(guī)重大案件集體審議制度。健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員。建立醫(yī)保監(jiān)管與績(jī)效考核、職稱評(píng)聘等相掛鉤的考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制。建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、交叉檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度，推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管機(jī)制，建立檢查對(duì)象名錄庫(kù)和執(zhí)法檢查人員名錄庫(kù)，制定隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單，切實(shí)防止多頭監(jiān)管、重復(fù)檢查、執(zhí)法擾民，規(guī)范執(zhí)法檢查行為。

3.發(fā)揮信用監(jiān)管作用。建立健全醫(yī)療保障信用信息管理平臺(tái)，加強(qiáng)信用管理。不斷完善細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）、參保人員等信用主體的管理指標(biāo)體系，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信用信息與公共信用信息的互聯(lián)互通。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用于稽核檢查、預(yù)算管理、協(xié)議管理、結(jié)算撥付等方面；將醫(yī)師（藥師、護(hù)師）、參保人員等個(gè)人信用評(píng)估結(jié)果應(yīng)用于崗位準(zhǔn)入、考核獎(jiǎng)勵(lì)、評(píng)優(yōu)評(píng)先、金融授信等方面，醫(yī)保與紀(jì)檢監(jiān)察、市場(chǎng)監(jiān)管、衛(wèi)健、公安、財(cái)政等機(jī)關(guān)和部門(mén)建立聯(lián)合懲戒機(jī)制，營(yíng)造守信激勵(lì)和失信懲戒的良好信用環(huán)境。

4.建立異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度。各地應(yīng)按照屬地管理的要求，落實(shí)就醫(yī)地醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管責(zé)任和舉報(bào)線索核查責(zé)任。加強(qiáng)與省內(nèi)城市、跨省地區(qū)的溝通合作，推動(dòng)建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管協(xié)同工作機(jī)制。加強(qiáng)區(qū)域聯(lián)動(dòng)，共同推進(jìn)長(zhǎng)三角地區(qū)基金監(jiān)管制度、宣傳培訓(xùn)、監(jiān)督檢查、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)等一體化建設(shè)，推動(dòng)協(xié)同監(jiān)管向縱深發(fā)展。

（四）調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基金監(jiān)管。

1.推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵(lì)行業(yè)組織開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，適時(shí)組建專家咨詢機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)和支持行業(yè)組織在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范行業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用，自覺(jué)履行行業(yè)自律公約。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要落實(shí)自我管理主體責(zé)任，實(shí)行醫(yī)院醫(yī)保工作院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，建立內(nèi)部醫(yī)保管理部門(mén)，并明確為單位一級(jí)部門(mén)，建立健全符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、基金使用管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度等，充實(shí)專門(mén)人員負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?，建立健全考核評(píng)價(jià)體系，接受部門(mén)監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)督和專家指導(dǎo)。

2.加大宣傳力度。建立信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余和收益情況；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。完善欺詐騙保要情報(bào)告制度，通過(guò)新聞發(fā)布會(huì)、媒體通氣會(huì)、曝光臺(tái)等形式，及時(shí)發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案例。每年組織開(kāi)展集中宣傳月活動(dòng)，通過(guò)群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的方式宣傳醫(yī)保政策，及時(shí)總結(jié)推廣好經(jīng)驗(yàn)好做法，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。

3.加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。完善醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，合理使用舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金支持社會(huì)監(jiān)督員的監(jiān)督舉報(bào)。推動(dòng)家庭醫(yī)生參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，在開(kāi)展簽約服務(wù)的同時(shí)，主動(dòng)宣講醫(yī)保政策、指導(dǎo)居民規(guī)范就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索及時(shí)舉報(bào)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等醫(yī)療保險(xiǎn)承辦單位要自覺(jué)遵守規(guī)則并主動(dòng)宣傳，積極提供問(wèn)題線索，醫(yī)療保障部門(mén)在年終考核中體現(xiàn)其基金監(jiān)督成效。

4.完善政府購(gòu)買服務(wù)。健全政府購(gòu)買第三方專業(yè)服務(wù)制度，通過(guò)積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提高監(jiān)督檢查專業(yè)性、精準(zhǔn)性和有效性。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)改革任務(wù)。各縣（市、區(qū)）人民政府要充分認(rèn)識(shí)到基金監(jiān)管制度體系改革的重大意義，全面加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)，把握改革方向，研究重大問(wèn)題，積極穩(wěn)妥推進(jìn)，在改革推進(jìn)過(guò)程中遇有重大問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告市委市政府。同時(shí)，要深化醫(yī)保支付方式改革，實(shí)施更加管用高效的醫(yī)保支付政策；加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理；落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單管理制度，保障待遇公平適度。

（二）加強(qiáng)要素保障，夯實(shí)工作根基。根據(jù)實(shí)際工作需要，加強(qiáng)執(zhí)法人員配備，充實(shí)監(jiān)管力量，保障基金監(jiān)管所需工作經(jīng)費(fèi)。推動(dòng)監(jiān)管力量下沉，選用醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、信息等專業(yè)的復(fù)合型人才充實(shí)到監(jiān)管一線，確?；鶎佑凶銐虻馁Y源履行基金監(jiān)管職責(zé)。

（三）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，凝聚推進(jìn)合力。醫(yī)療保障部門(mén)是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要責(zé)任部門(mén)，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。財(cái)政部門(mén)對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砗瓦\(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督。市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)、藥監(jiān)部門(mén)負(fù)責(zé)藥品流通領(lǐng)域監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)行為，市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查和執(zhí)業(yè)藥師管理。審計(jì)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤審計(jì)。公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法查處打擊欺詐騙保等違法犯罪行為，對(duì)移送的涉嫌違法犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。發(fā)展改革、人力資源和社會(huì)保障、銀保監(jiān)等部門(mén)依法履行相應(yīng)職責(zé)、協(xié)調(diào)推進(jìn)改革，加強(qiáng)信息交流，實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)響應(yīng)，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。

（四）加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保平穩(wěn)推進(jìn)。市醫(yī)療保障部門(mén)要采取執(zhí)法檢查、考核評(píng)價(jià)、案卷評(píng)查等方式，加強(qiáng)監(jiān)管工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，提升基金監(jiān)管的自覺(jué)性、精準(zhǔn)性和規(guī)范性，對(duì)基金監(jiān)督工作成績(jī)顯著的地區(qū)、單位和個(gè)人，進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)。各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要進(jìn)一步增強(qiáng)廉政意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，嚴(yán)守紀(jì)律防線，織密扎牢制度籠子，以廉潔自律的底氣和自信強(qiáng)化履職盡責(zé)，確保全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革任務(wù)落地生根，取得實(shí)效。






 

揚(yáng)州市人民政府辦公室

2022年10月21日

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本文關(guān)鍵詞： 揚(yáng)府辦發(fā), 揚(yáng)州市, 醫(yī)療保障, 基金, 監(jiān)管, 制度, 體系, 改革, 實(shí)施意見(jiàn)