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銀川市人民政府辦公廳關于印發(fā)銀川市醫(yī)療保險按病種分值結算定點醫(yī)療機構住院費用管理辦法的通知
銀政辦發(fā)〔2014〕167號
各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門、直屬機構：
《銀川市醫(yī)療保險按病種分值結算定點醫(yī)療機構住院費用管理辦法（試行）》已經(jīng)市人民政府第27次常務會議研究同意，現(xiàn)予以印發(fā)。請各單位結合實際，認真貫徹落實。
銀川市人民政府辦公廳
2014年12月23日
銀川市醫(yī)療保險按病種分值結算定點醫(yī)療
機構住院費用管理辦法（試行）
第一章總則
第一條為深入推進醫(yī)療保險制度改革，進一步完善我市醫(yī)療保險費用結算制度，科學規(guī)范城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院費用結算管理，保障參保人員合理醫(yī)療，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)人力資源和社會保障部《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）、自治區(qū)政府《關于進一步完善基本醫(yī)療保險制度若干意見的通知》（寧政發(fā)〔2014〕77號）及《關于控制醫(yī)療費用不合理增長的指導意見》（寧政辦發(fā)〔2014〕166號），制定本辦法。
第二條本辦法是指通過預算管理實行的在總量控制下以病種分值付費為主，按人頭 、按床日和按服務項目包干付費等為輔的復合型住院費用結算管理辦法。其中，住院分娩按人頭付費、精神病住院按床日付費、腎病門診透析按服務項目包干付費的結算方式，其他住院醫(yī)療費用以病種分值付費為主的結算方式。
第三條本辦法遵循“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”原則，適用于全市城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用的結算。全市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本轄區(qū)的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結算管理。
第四條 參保人員在全市各定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補助支付的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算按本辦法規(guī)定執(zhí)行。
第五條參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用報銷標準，按照本市醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。其醫(yī)療保險待遇不受各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算管理辦法的影響。
第二章年度預算
第六條定點醫(yī)療機構住院統(tǒng)籌基金實行收支預算與年度決算管理，收支預算與年度決算應向社會公布。
定點醫(yī)療機構年度住院統(tǒng)籌基金總量，按全市醫(yī)療保險預算方案分配的專項用于按病種分值結算定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用的可支付總額確定。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金包括基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補助項目，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金包括個人繳費和各級財政補助項目。住院統(tǒng)籌基金預算額度按職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分解到各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，可預留適量的調劑金。
住院統(tǒng)籌基金收支預算方案由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構編制，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門審核、財政部門批復后執(zhí)行。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每年7月底前和次年1月底前向市人力資源和社會保障行政部門、財政部門報告執(zhí)行情況。
第三章結算方式
第七條除按人頭、按床日和按服務項目包干付費結算方式外，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對參保人員在全市各定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用（含城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助支付，以下簡稱“住院統(tǒng)籌費用”）的結算，遵循“總量控制，預算管理，月預結算，年度決算”的原則，采用按病種分值付費的結算方式。
第八條病種分值的確定
（一）納入按病種分值付費病種的分值確定。
1.基準病種及其分值的確定。在定點醫(yī)療機構的住院病例中選擇一種臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的病種為基準病種。
基準病種分值按該病種全市各定點醫(yī)療機構近兩年均次住院費用折算確定。
2.各病種分值確定。
各病種分值﹦各病種的均次住院費用÷基準病種的均次住院費用×基準病種分值
各病種住院病例在治療過程完整、符合出院指征的情況下，以出院臨床第一診斷（主要診斷）對照《病種分值表》，確定病種分值。
《病種分值表》經(jīng)專家論證確定后，由市人力資源和社會保障行政部門公布執(zhí)行。如因醫(yī)療技術發(fā)展、新藥發(fā)明使用等原因，導致部分病種醫(yī)療費用明顯變化時，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構組織專家論證調整，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準后執(zhí)行。
（二）費用異常病例的病種分值確定。
當參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生住院費用為該病種在其醫(yī)療機構的分值1.5倍以上或80%以下時為費用異常。1.5倍以上的分值確定為（該病例的住院費用÷基準病種的均次住院費用-1.5+1）×基準病種分值；80%以下的分值確定為該病例的住院費用÷基準病種的均次住院費用×基準病種分值。
對各縣（市）級醫(yī)療機構逐步實施的住院醫(yī)療費用總包干制度后，其縣域內的參保人員因病確需經(jīng)本院批準轉院的，在年終決算時，對其醫(yī)療機構總分值進行扣減，具體辦法由人力資源和社會保障部門會同相關部門另行制定。
（三）無病種分值病例的病種分值確定。
未列入《病種分值表》的病種為無病種分值病種。當定點醫(yī)療機構住院病例無病種分值對照時，根據(jù)該病例的病歷資料核定出合理費用，將核定后的住院費用比照基準病種費用確定該病例的病種分值。
無病種分值的病種分值﹦（該病種合理住院費用÷基準病種的均次住院費用）×基準病種分值×90%。
第九條定點醫(yī)療機構等級系數(shù)的確定
定點醫(yī)療機構等級系數(shù)反映定點醫(yī)療機構之間治療同種疾病所需均次住院費用的比例關系。
各定點醫(yī)療機構等級系數(shù)由市人力資源和社會保障部門會同相關部門組織相關專家評定，作為定點醫(yī)療機構病種分值權重系數(shù)。原則上，等級系數(shù)按三級甲等定點醫(yī)療機構、其他三級定點醫(yī)療機構、二級定點醫(yī)療機構、一級定點醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別確定。
第十條 定點醫(yī)療機構考核系數(shù)的確定
考核系數(shù)反映各定點醫(yī)療機構在費用的控制和質量的監(jiān)管、保障參保人員權益等方面實際運行數(shù)據(jù)與控制標準之間的比例關系。
具體考核指標項目包括重復住院率、均次住院費用增長率、實際報銷比例等指標。其中，重復住院率指標為重復住院率考核標準與該院本年度實際重復入院率之比；均次住院費用增長率指標為均次住院費用增長率考核標準與該院本年度人均住院費用增長率之比；實際報銷比例指標為實際報銷考核標準與該院本年度實際報銷比例之比。腫瘤放化療住院治療不納入計算重復住院率指標的住院次數(shù)統(tǒng)計范圍。
根據(jù)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實際運行情況變化考核指標項目的設定可適時調整。
定點醫(yī)療機構年度考核系數(shù)為所有考核指標的均值。
原則上，上述考核標準按三級甲等定點醫(yī)療機構、其他三級定點醫(yī)療機構、二級定點醫(yī)療機構、一級定點醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）分別確定。
第四章月預結算
第十一條依據(jù)上年度各定點醫(yī)療機構月均住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生額，確定本年度月預付額度，次月根據(jù)病種分值與等級系數(shù)對各定點醫(yī)療機構上月發(fā)生的住院統(tǒng)籌支付進行月預結算。按照三級、二級及以下定點醫(yī)療機構分別預留3%和5%的月預結算額度作為服務質量保證金。
第十二條各定點醫(yī)療機構月預結算費用按以下公式計算：
各定點醫(yī)療機構當月總分值=該定點醫(yī)療機構當月病種總分值×該定點醫(yī)療機構等級系數(shù)+無病種分值對照病種病例分值。
各定點醫(yī)療機構月預結算費用﹦[全市定點醫(yī)療機構月預結算額度÷全市定點醫(yī)療機構當月總分值]×該定點醫(yī)療機構當月總分值×各定點醫(yī)療機構核拔比例[核拔比例：按照三級定點醫(yī)療機構為97%，二級及以下定點醫(yī)療機構為95%，下同]。
第十三條各定點醫(yī)療機構應于每月前7個工作日，將上月出院的參保人員（城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民）結算資料報所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應在15個工作日內完成審核并支付月預結算費用。
第五章年度決算
第十四條年度末，對各定點醫(yī)療機構結算費用進行決算。
本年度決算額度計算公式為：本年度決算額度=上年度住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生額×（1+住院人數(shù)增長率）×（1+人均統(tǒng)籌基金增長率） +調整政策待遇水平等所需統(tǒng)籌基金支出額。
本年度決算額度小于年初分配給按病種分值付費結算的收入預算時，以本年度決算額度為準；本年度決算額度大于年初分配給按病種分值付費結算的收入預算時，以年終醫(yī)?；饘嶋H征收分配給按病種分值付費結算為準。遇有定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的實際費用與決算額度異常的情況，可用預留的調劑金予以調劑。
第十五條本年度決算應結算給各定點醫(yī)療機構的住院統(tǒng)籌費用按以下公式計算
定點醫(yī)療機構年度總分值=各定點醫(yī)療機構月度總分值之和。
本年度決算支付各定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌費用＝[全市本年度決算額度÷全市本年度總分值]×該定點醫(yī)療機構本年度總分值×該定點醫(yī)療機構核拔比例-該定點醫(yī)療機構本年度按月預結算費用總金額。
年度末，對各定點醫(yī)療機構進行年度考核，根據(jù)考核結果返還服務質量保證金。
第十六條實際報銷比例標準的控制。
實際報銷比例反映城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險去除起付標準和床位費超標自費部分金額后的政策待遇水平。
實際報銷比例=實際報銷金額÷（醫(yī)療費用總金額-起付標準-床位費超標自費部分金額）。參?；颊咭虿⌒梵w內置放材料的，其材料不受實際報銷比例標準的控制。
實際報銷比例按照測算結果確定，由市人力資源和社會保障行政部門公布。各參?；颊叱鲈航Y算時，其住院實際報銷比例應達到公布的標準。
參?；颊咦≡?，實際報銷比例未達標準的，差額部分在該定點醫(yī)療機構本年度決算總額中扣除。
原則上，報銷比例按城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級甲等定點醫(yī)療機構、其他三級定點醫(yī)療機構、二級定點醫(yī)療機構、一級定點醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）分別確定。
第十七條醫(yī)療機構等級系數(shù)和考核系數(shù)的動態(tài)調整。當定點醫(yī)療機構醫(yī)療資源發(fā)生重大結構性調整或本辦法在執(zhí)行中偏差過大時，可根據(jù)當年與前兩年運行數(shù)據(jù)按照等級系數(shù)與考核系數(shù)計算方法對下年度各定點醫(yī)療機構的等級系數(shù)與考核系數(shù)進行調整。
參保人員住院人均住院費用增長率超出全市同等級定點醫(yī)療機構平均水平的，或者參保人員住院個人實際報銷比例低于全市同等級定點醫(yī)療機構平均水平的，該定點醫(yī)療機構下一年度的等級系數(shù)與考核系數(shù)不予調高。
第六章監(jiān)督與管理
第十八條建立病種分值對照誠信機制。
定點醫(yī)療機構應規(guī)范、準確地向醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡系統(tǒng)上傳出院臨床第一診斷（主要診斷）。
發(fā)現(xiàn)“診斷升級”和“高套分值”的，按實際核定的病種確定其實際分值，并從中再扣除其“診斷升級”和“高套分值”高出實際分值部分的50％；當年度病種分值高套率超過10％以上的，除按上述計算方法扣除相應病種分值外，年終全額扣除其年度服務質量保證金。
第十九條定點醫(yī)療機構不得分解、轉嫁參保人員住院期間的醫(yī)療費用。參保人員在同一醫(yī)療機構辦理入院前因急診急救發(fā)生的費用及該入院病種在該定點醫(yī)療機構24小時內發(fā)生的門診醫(yī)療費用應轉入住院費用，納入住院費用一并計算，定點醫(yī)療機構未將其納入住院費用的，參保人員可憑繳費發(fā)票和相關證明材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按住院政策規(guī)定報銷，報銷金額在該定點醫(yī)療機構年度決算總額中扣除。
第二十條各定點醫(yī)療機構應當按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要求做好本院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接工作，及時、規(guī)范、完整、準確向醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡系統(tǒng)上傳參?；颊叩木歪t(yī)信息。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)信息作為費用審核、月預結算、年度決算、考核及調整分值、系數(shù)的依據(jù)。
第二十一條定點醫(yī)療機構應當遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費和公開透明的基本醫(yī)療服務原則，嚴格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的參?；颊咛崆俺鲈?。定點醫(yī)療機構有義務和責任執(zhí)行首診負責制等有關規(guī)定，嚴格掌握轉院指征，不得為定點醫(yī)療機構具備診治能力的參?；颊咿k理轉院。
對不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院、因醫(yī)療機構違反醫(yī)療規(guī)程提前出院，經(jīng)查實后，產(chǎn)生的費用統(tǒng)籌基金不予支付，并按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定進行處理。對以欺詐、偽造材料或者其他手段套取、騙取醫(yī)?；鹬С龅?，按社會保險法等有關規(guī)定處理。
第二十二條各級人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當組織專門力量，建立事前檢查發(fā)現(xiàn)、事中查實糾正、事后妥善處理的監(jiān)督機制，采取日常審核巡查、專項檢查、年度考核等方法，加強按病種分值結算醫(yī)療費用管理工作，保證新制度順利實施。
第七章附則
第二十三條 論證確定病種分值及按病種分值結算時，所產(chǎn)生的分值應保留整數(shù)，有小數(shù)點的四舍五入。
第二十四條 因物價政策調整、醫(yī)療保險政策調整及定點醫(yī)療機構醫(yī)療資源發(fā)生重大結構性調整等原因，致使醫(yī)療費用大幅度增加，需要動用歷年結余和風險儲備金時，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出具體補償方案，報市人力資源和社會保障行政部門、財政部門批準后，追加年度決算總額。
第二十五條 基準病種、各病種分值及年度全市各定點醫(yī)療機構等級系數(shù)、考核系數(shù)等的確定及調整，由市人力資源和社會保障行政部門組織測算，經(jīng)相關專家評定后公布執(zhí)行。
第二十六條 住院統(tǒng)籌費用結算時間以出院時間為準。每年1月1日零時至當年12月31日24時為一個年度周期，當月1日零時至當月最后一日24時為一個月度周期。
第二十七條 本辦法自2015年1月1日起執(zhí)行。已出臺的醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結算政策與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行
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