龍政辦〔2016〕146號《龍巖市人民政府辦公室轉發(fā)市民政局等部門關于完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系實施意見的通知》

《龍巖市人民政府辦公室轉發(fā)市民政局等部門關于完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系實施意見的通知》










龍政辦〔2016〕146號

各縣（市、區(qū)）人民政府，龍巖經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)（龍巖高新區(qū)）管委會，市直有關單位：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將市民政局、醫(yī)改辦、財政局、人社局、衛(wèi)計委、農(nóng)業(yè)局等部門聯(lián)合制定的《關于完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系的實施意見》轉發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

龍巖市人民政府辦公室

　 　2016年6月3日

（此件主動公開）

關于完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系的實施意見

市民政局市醫(yī)改辦市財政局

市人社局市衛(wèi)計委市農(nóng)業(yè)局

為解決城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療保障問題，根據(jù)《國務院辦公廳轉發(fā)民政部等部門關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕30號）、《福建省人民政府辦公廳轉發(fā)省醫(yī)改辦等部門關于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助體系實施意見的通知》（閩政辦〔2016〕10號）和省財政廳、省民政廳《關于轉發(fā)〈城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法〉的通知》（閩財社〔2014〕15號）等文件精神，現(xiàn)就我市完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作提出以下實施意見：

一、總體要求

（一）指導思想。以健全社會救助體系、保障困難群眾基本醫(yī)療權益為目標，進一步完善多層次的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，建立管理科學、標準合理、程序簡便、操作規(guī)范的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，加強醫(yī)療救助政策與基本醫(yī)保政策的銜接，統(tǒng)籌集中各類醫(yī)療救助資金，加大醫(yī)療救助力度，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔。

（二）基本原則。

托住底線，保障基本。按照救助對象醫(yī)療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助方案，確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務；救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。

統(tǒng)籌銜接，形成合力。加強城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應急救助及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等制度的有效銜接，形成制度合力。

公開公正，操作規(guī)范。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督，確保過程公開透明、結果公平公正。

高效便捷，救急救難。優(yōu)化救助流程，簡化結算程序，完善信息化管理，增強救助時效，發(fā)揮救急難功能，使困難群眾及時得到有效救助。

二、救助對象

我市醫(yī)療救助對象為具有當?shù)貞艏⒎暇戎鷹l件的城鄉(xiāng)居民，分為四類：

第一類：特困供養(yǎng)人員（農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城市“三無”人員）。

第二類：低保對象、建檔立卡貧困人口、重點優(yōu)撫對象（含革命“五老”人員）、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人。計劃生育特殊家庭成員指獨生子女死亡或傷、病殘（依法鑒定為三級以上傷病殘）后未再生育或收養(yǎng)子女家庭的夫妻。重度殘疾人指持有第二代中華人民共和國殘疾人證，參與社會生活和自理困難的肢體、智力、精神、視力、語言、聽力殘疾，殘疾等級為二級以上（含二級）的人員。

第三類：低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者。低收入家庭是指家庭月人均收入在當?shù)爻青l(xiāng)最低生活保障標準兩倍以內（含兩倍）、未享受城鄉(xiāng)低保待遇的家庭。重病患者的認定按照當?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險確定的重大疾病醫(yī)療保障范圍執(zhí)行。

第四類：因病致貧家庭重病患者。指發(fā)生高額醫(yī)療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴重困難的家庭。

三、救助方式和標準

醫(yī)療救助以資助參保參合、特殊門診救助、住院救助為主，根據(jù)醫(yī)療救助基金籌集和使用情況同時兼顧一次性定額救助、重特大疾病救助，努力構建多層次的救助模式。

（一）資助參保參合。對第一、二類救助對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費給予全額資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務。

（二）特殊門診救助。對第一、二類救助對象因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療、導致自負費用較高的給予醫(yī)療救助，救助比例為基本醫(yī)療保險報銷后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用的60%。特殊病種及治療項目范圍按照當?shù)爻青l(xiāng)基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定確定。

（三）住院救助。第一、二類救助對象在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內住院費用中，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，在年度救助限額內，第一類救助對象按100%、第二類救助對象按70%的比例給予救助。

（四）一次性定額救助。第三類救助對象年度內因病住院發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后，個人自付仍有困難的，可申請一年一次性定額救助。

（五）重特大疾病救助。各地要全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，對患重特大疾病的醫(yī)療救助對象，在年度內享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等報銷和上述醫(yī)療救助及其他社會救助后，剩余個人負擔的醫(yī)療費用先由其個人支付，對發(fā)生高額醫(yī)療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴重困難的，可申請重特大疾病醫(yī)療救助。

各縣（市、區(qū)）人民政府應根據(jù)當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平，按照基金收支基本平衡、略有結余的原則，制定重特大疾病醫(yī)療救助辦法，明確高額醫(yī)療費用額度、超過家庭承受能力情形、基本生活出現(xiàn)嚴重困難狀況等具體指標，并據(jù)此設置分類最低規(guī)定額度、分段救助比例和超額累進方法、最高救助限額等。原則上第一、二類重點救助對象的救助比例高于低收入救助對象，低收入救助對象高于因病致貧救助對象；同一類救助對象，個人自負費用數(shù)額越大，救助比例越高。

住院救助加特殊門診救助的年度最高救助限額、一次性定額救助標準，由各縣（市、區(qū)）人民政府根據(jù)當?shù)鼐戎鷮ο笮枨蠛歪t(yī)療救助資金籌集等情況研究確定。

四、醫(yī)療救助服務

各級各有關部門要加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應急救助、商業(yè)保險等的銜接，進一步提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助管理和服務水平，規(guī)范資金管理，提高資金效益，確保資金安全。民政、人社、衛(wèi)計、保監(jiān)等部門要加強協(xié)作配合，進一步完善醫(yī)療救助“一站式”即時結算服務系統(tǒng)，做到醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應急救助、商業(yè)保險等信息管理平臺互聯(lián)互享，實現(xiàn)“一站式”信息交換和即時結算，為救助對象提供方便快捷的救助服務。

（一）住院和特殊門診救助程序。第一、二類救助對象持社?？ǖ认嚓P證件到定點醫(yī)療機構就診，定點醫(yī)療機構按照醫(yī)療救助的有關規(guī)定，為救助對象提供醫(yī)療救助費用“一站式”即時結算服務，墊付應由醫(yī)療救助基金支付的醫(yī)療費用，再與救助對象參保所在地城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構再與當?shù)乜h級民政部門結算，救助對象只需支付自付部分。

對未得到“一站式”即時結算服務（含異地就醫(yī)）的第一、二類救助對象，在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)并結算后，應持社保卡、身份證、本人（或監(jiān)護人）銀行賬號、低保證（或五保證、優(yōu)撫證、二代殘疾證）及醫(yī)療費用收據(jù)（即發(fā)票）、醫(yī)療費用清單、醫(yī)保結算單等相關材料向參保所在地縣級民政部門提出申請，并按規(guī)定享受救助。

（二）申請一次性定額救助程序。第三類救助對象應持當年度患病住院治療的醫(yī)療費用收據(jù)（即發(fā)票）、醫(yī)療費用清單、醫(yī)保結算單及社?？?、身份證、本人（或監(jiān)護人）銀行賬號等向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提出書面申請，經(jīng)低收入家庭審核認定、公示，符合條件的，報縣級民政部門審批，并給予一次性救助。

救助申請家庭經(jīng)濟狀況核對系統(tǒng)完善后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）在入戶調查的同時，應將申請人有關信息上報縣級核對機構，同步對其家庭經(jīng)濟狀況進行低收入家庭系統(tǒng)核對。

（三）申請重特大疾病救助程序。醫(yī)療救助對象應持當年度患病住院治療的醫(yī)療費用收據(jù)（即發(fā)票）、醫(yī)療費用清單、醫(yī)保結算單及社保卡、身份證、本人（或監(jiān)護人）銀行賬號等向當?shù)乜h級民政部門提出申請，填寫《福建省困難群眾醫(yī)療救助申請表》，并經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）調查核實、公示后，符合條件的予以審批，并給予相應救助。

（四）醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構，參照當?shù)爻青l(xiāng)基本醫(yī)療保險規(guī)定的用藥目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象提供醫(yī)療服務。定點醫(yī)療機構要完善并落實各項診療規(guī)范和管理制度，提高服務質量，合理檢查、合理用藥、合理收費，對不按規(guī)定用藥、診療以及不按規(guī)定提供醫(yī)療服務所發(fā)生的醫(yī)療費，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結算。對確需到上級定點醫(yī)療機構或跨縣域異地醫(yī)院就診的醫(yī)療救助對象，應按規(guī)定履行轉診或備案手續(xù)。

五、基金籌集和管理

（一）基金籌集。各縣（市、區(qū)）應多渠道籌集城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，主要來源于各級財政預算資金、彩票公益金、社會捐贈資金、救助基金利息收入以及其他資金。我市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金按照省定標準（2016年為每人每年400元）籌集，并按現(xiàn)行財政管理體制分擔比例列入各級財政預算。民政部門根據(jù)當?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)療救助對象人數(shù)和基金籌集標準、分擔比例，編制年度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金預算，報同級財政部門審核安排。

（二）基金使用。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金全部用于救助對象的醫(yī)療救助，嚴禁截留、擠占、挪用，不得從中提取管理費或列支其他任何費用。年度醫(yī)療救助基金有結余的，應全部結轉下年度使用。對因各種原因未能參加基本醫(yī)療保險的救助對象，其個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，可直接給予救助。

（三）基金支出。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金原則上實行財政直接支付，縣級民政部門向財政部門提交撥款申請，財政部門審核后將資金由社會保障基金專戶直接支付到相關機構或醫(yī)療救助對象。暫不具備直接支付條件的，縣級民政部門可開設城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出戶，用于接收財政專戶撥入的基金，支付基金支出款項，包括對救助對象符合規(guī)定的不能通過“一站式”即時結算的醫(yī)療費用補助支出等。支出戶利息收入應定期繳入社會保障基金專戶，并入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理。除“一站式”即時結算服務外，其他醫(yī)療救助資金可直接發(fā)放，有條件的地方，要采取社會化形式發(fā)放。

（四）基金管理。各縣（市、區(qū)）財政部門應在社會保障基金財政專戶中建立“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金”專賬，用于辦理基金的籌集、核撥、支付等業(yè)務，實行專賬核算、專項管理，?？顚Ｓ?。實行“一站式”即時結算服務的，縣級財政或民政部門可向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構提供預付資金，并定期結算。具體結算辦法由各縣（市、區(qū)）財政、民政、人社、衛(wèi)計等部門制定。

（五）監(jiān)督檢查。加強醫(yī)療救助政策、資金、對象等信息公開，建立健全監(jiān)督檢查機制，民政、財政等部門要定期對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金使用情況進行監(jiān)督檢查，并自覺接受審計、監(jiān)察等部門以及群眾和社會的監(jiān)督，做到政策公開、資金公開、保障對象公開。發(fā)現(xiàn)虛報冒領、擠占挪用、貪污浪費等違紀違法行為的單位和個人，按照有關法律法規(guī)嚴肅處理。對故意編造虛假信息，騙取醫(yī)療救助資金的，除責令立即糾正、追回、停撥上級補助資金外，還應按規(guī)定追究有關單位和人員的責任。條件成熟時，對騙取醫(yī)療救助資金的相關單位和個人，在社會信用體系中予以記錄。

六、組織實施

各級人民政府要加強組織領導，落實管理責任，加大資金投入，加強醫(yī)療救助經(jīng)辦機構和能力建設，強化督促檢查；各有關部門要切實履行職能，強化協(xié)調配合，加強政策銜接，確保工作實效。

（一）民政部門：主管醫(yī)療救助工作，負責編制做好年度醫(yī)療救助資金預決算、救助對象的認定和醫(yī)療救助的具體經(jīng)辦實施工作，實時更新醫(yī)療救助對象數(shù)據(jù)信息，并將數(shù)據(jù)信息即時提供給城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構。

（二）財政部門：負責醫(yī)療救助資金的籌集，年度醫(yī)療救助資金預算審核、撥付，并提供工作經(jīng)費保障。

（三）人社部門：負責做好參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的救助對象的醫(yī)療救助費用“一站式”即時結算服務。

（四）衛(wèi)計部門：負責參加新農(nóng)合的救助對象的醫(yī)療救助費用“一站式”即時結算服務。加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為，督促落實醫(yī)療優(yōu)惠政策，并將計劃生育特殊家庭成員相關信息及時提供給民政部門和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構。

（五）農(nóng)業(yè)扶貧部門：負責建檔立卡貧困人口的認定，并將相關信息及時提供給民政部門和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構。

（六）殘疾人聯(lián)合會：負責重度殘疾人的認定，并將相關信息及時提供給民政部門和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構。

（七）審計、監(jiān)察部門：負責對醫(yī)療救助資金的審計監(jiān)督，確保資金安全和合理使用。

本實施意見自印發(fā)之日起實施，之前醫(yī)療救助相關政策與本實施意見不一致的，以本實施意見為準。各縣（市、區(qū)）人民政府應根據(jù)本辦法，結合當?shù)貙嶋H制訂具體貫徹實施辦法，報市政府和省民政廳、市民政局備案。

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